요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누70371,2심-대법원,2016두53456,3심【주문】1. 피고가 2015. 2. 9. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 이 사건 처분원고는 별지 '국민연금 가입 이력' 기재와 같이 ○○탄광, ○○○○ 주식회사 ○○광업소, ○○기업, ○○탄광, ○○광업소 및 ○○광업 주식회사에서 근무하였다.원고는 2014. 9. 5. "좌측 회전근개 파열(좌측)"(이하 '이 사건 상병') 진단을 받고 그 무렵 피고에게 이 사건 상병으로 요양급여신청을 하였다.피고는 2015. 2. 9. 원고에 대하여 이 사건 상병은 퇴행성 병변으로 보이고 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 이유로 요양급여불승인 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분').[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~8호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).갑 제3~8호증, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음 사정 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 원고가 수행한 업무로 인하여 기존질환이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것으로 추단할 수 있으므로, 업무와 상당인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결, 대법원 2014. 9. 25. 선고 2014 두7930 판결, 대법원 2015. 9. 24. 선고 2015두2475 판결 등 참조). 이와 다른 전제에서 나은 이 사건 처분은 위법하다.① 회전근개 손상은 단지 견봉하 아래에서의 충돌증후군에 의한 외부 압박에 의해서만 발병하는 것이 아니라 퇴행성 변화와 관련되어 회전근개 자체의 내부 변성(intrinsic degeneration)이나 과사용 등 여러 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려지고 있는데, 일반적으로 퇴행성 변화는 극상근건 파열의 필수적 선행조건으로 인정되고 있다. 원고의 좌측 회전근개는 2014. 8. 22. 시행한 MRI상 견봉하골극, 견봉하점액낭염, 극상 건상완골대결절 부착부파열, 견갑하건 관절면측 부분파열, 극상건의 지방변성 소견이 있다(이 법원의 ○○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과).② 원고는 1998. 10. 12.부터 2012. 12. 31.까지 ○○ 및 ○○광업 주식회사에 근무하면서, 착암기, 콜픽, 오거드릴 등 진동공구(무게 40~50kg)를 이용한 천공작업(선 산부 보조), 아이빔(무게 60~75kg)과 나무동발(갱목, 무게 30~40kg)을 어깨로 들고 이동하거나 좁은 승갱도에서 줄을 연결하여 이동한 후 이를 아치형으로 세우는 지주작업 (상지를 들어 올리는 자세로 작업이 이루어진다), 큰 탄과 경석 등을 콜픽, 해머 등을 사용하여 부수는 작업, 캐낸 석탄을 삽으로 광차에 싣는 작업, 고장 난 장비들을 인력으로 갱 밖으로 끌고 나오는 작업, 선반가공, 압축기 수리, 용접, 전차하부수리 작업 등을 수행하였다(갑 제5, 6호증).③ 위와 같은 업무는 그 특성상 양측 상지의 과도한 힘과 부자연스러운 자세에 기인한 상지 부담작업이다. 원고는 위와 같은 어깨 부담작업이 지속되어 어깨 근육 및 구조물에 누적성 외상이 발생한 상태이고, 원고의 작업내용과 작업기간 등을 고려할 때 이 사건 상병은 업무관련성이 상당히 높다(위 감정촉탁결과).④ 회전근개 파열의 원인으로 외상, 마멸, 허혈, 충돌 등이 있는데, 원고의 경우 업무 외에 이러한 원인이 이 사건 상병의 주원인이 될 만한 요인이 발견되지 않고, 비록 상병 부위에 일부 퇴행성 변화가 있었다고 하더라도, 업무수행 중 발생한 누적성 외상으로 인하여 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것으로 볼 수 있다(위 감정촉탁결과).3. 결론이를 지적하는 원고 주장이 이유 있으므로 원고 청구를 받아들인다.판사 판사1