요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2014. 7. 2. 원고에 대하여 한 요양급여신청 불승인 처분 중 요추부염좌에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 7. 2. 및 2015. 5. 11. 원고에 대하여 한 각 요양급여신청 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1987. 11. 16. 주식회사 ○○자동차(이하 ‘이 사건 회사’라 한다)에 입사하여 그 무렵부터 지게차 운전 및 부품 공급업무를 수행하던 이 사건 회사 소속 근로자이다.나. 원고는 2014. 3. 10. 이 사건 회사 ○○○ 공장에서 지게차를 운전하여 파레트(Pallet)를 이동시키는 작업을 하던 중 허리 부분에 통증을 느끼고, 2014. 4. 3. ○○○ 병원에서 자기공명영상(MRI) 촬영결과에 따라, ① 제5요추-제1천추간 추간판탈출증-윤 상골단골절, ② 요추부염좌(이하 ‘이 사건 제1상병’이라 한다)의 최초 진단을 받은 후, 2014. 5. 20. 피고에게 이 사건 제1상병이 산업재해보상보험법에 따른 업무상 질병에 해당한다며 이 사건 제1상병에 대한 요양급여를 신청하였다.다. 그런데 피고는 2014. 7. 2. 이 사건 제1상병 중 ①에 대하여는 상병으로서 확인되지 아니하고, ②에 대하여는 재해경위가 명확하지 아니하여 원고가 수행하였던 업무와의 인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 요양급여 신청을 승인하지 아니하기로 결정(이하 ‘이 사건 제1처분’이라 한다)하였다.라. 한편 원고는 2015. 1. 13. 이 사건 회사 ○○○ 공장에서 견인차에 파레트를 연결시키던 중 허리 부분에 통증을 느끼고, 2015. 2. 6. 성남시에 있는 ○○○○병원에서 자기공명영상(MRI) 촬영결과에 따라, ① 제5요추-제1천추간 추간판탈출증, ② 제4-5요 추간섬유륜팽륜증(이하 ‘이 사건 제2상병’이라 한다)의 최초 진단을 받은 후, 2015. 3. 3. 피고에게 이 사건 제2상병이 산업재해보상보험법에 따른 업무상 질병에 해당한다며 이 사건 제2상병에 대한 요양급여를 신청하였다.마. 그런데 피고는 2015. 5. 11. 역시 이 사건 제2상병 중 ①에 대하여는 추간판변성만이 관찰될 뿐 추간판탈출이 확인되지 아니하고, ②에 대하여는 퇴행성 개인 질환으로 보일 뿐이며, 나아가 원고의 업무내용, 강도, 근무기간 등을 고려할 때 이 사건 제2상병과 원고가 수행하였던 업무와의 인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 요양 급여 신청을 승인하지 아니하기로 결정(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 한다)하였다. [인정근거] 다툼이 없음, 갑 제1, 2, 5호증, 을 제1 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 이 사건의 쟁점　1) 이 사건 각 상병 중 ①의 인정여부　2) 이 사건 각 상병과 원고가 수행하였던 업무와의 인과관계를 인정할 수 있는지 여부나. 판단　1) 이 사건 각 상병 중 ①의 인정여부　　을 제2호증의 3, 을 제5호증의 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 윤상골단골절은 디스크와 척추뼈사이에 골단판이라고 불리우는 연골판이 골절되는 증상을 의미하는데, 원고에 대한 각 진료기록을 검토하였던 ○○대학교 ○○○병원 소속 신경외과 전문의와 원고에 대한 신체감정을 실시하였던 ○○대학교 ○○병원 소속 신경외과 전문의 모두 제5요추-제1천추간 추간판탈출증은 관찰되나, 윤상골단골절로 진단하기에 미약하다거나, 윤상골단골절이 없었을 가능성이 농후하다는 소견을 밝혔고, 피고의 자문의는 원고에 대한 ○○○병원의 진료기록을 검토하고 ‘추간판 변성은 확인되나 탈출에는 미치지 못한다’는 취지의 소견을 낸 사실, 한편 피고의 자문의는 원고에 대한 ○○○○○○○○○병원의 진료기록을 검토하고는 ‘요부에서 상병이 확인된다’는 취지의 소견을 낸 사실을 인정할 수 있는바, 그렇다면 이 사건 제1상병 중 ①, 즉 윤상골단골절로 인한 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증은 상병으로 인정할 수 없고, 다만, 이 사건 제1상병 중 ①에 포함되고, 이 사건 제2상병 중 ②인 제5요추-제1천추간 추간판탈출증만 상병으로 인정할 수 있다.　2) 이 사건 각 상병과 원고가 수행하였던 업무와의 인과관계를 인정할 수 있는지 여부　　산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).　　가) 먼저 이 사건 각 상병 중 제5요추-제1천추간 추간판탈출증에 관하여 살피건대, 피고의 자문의는 원고에 대한 ○○○병원의 진료기록을 검토하고 ‘추간판 변성은 확인되나 탈출에는 미치지 못한다’는 취지의 소견을 낸 사실은 앞서 본 바와 같고, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고에 대한 각 진료기록을 검토하였던 ○○대학교 ○○○병원 소속 신경외과 전문의는 ‘원고에 대한 2014. 4. 3.자 및 2015. 2. 6.자 각 자기공명영상(MRI) 촬영결과를 비교하여 보았을 때 양시점간 원고에게 관찰되는 제5요추-제1천추간 추간판탈출증에 변화가 없고, 추간판탈출로 인하여 천추 1번의 신경을 일부 압박하고 있는 것으로 보이나 신경학적 진단이 중요하다’는 취지의 소견을 밝혔고, 원고에 대한 신체감정을 실시하였던 ○○대학교 ○○병원 소속 신경외과 전문의는 ‘원고에 대하여 2017. 9. 27. 실시한 근전도 검사상 신경근병증은 확인되지 아니하고 자기공명영상(MRI) 촬영결과 추간판탈출은 확인되나 신경근 압박은 심하지 않아 수술 또는 시술이 필요할 정도의 추간판탈출이 이루어진 것은 아닌 것으로 보인다’는 취지의 소견을 밝힌 사실에다가, 의학적으로 추간판 병변은 돌출(팽윤)된 추간판, 탈출된 추간판, 격리된 추간판으로 구분되는데 실무적으로는 통상 각 추간판 병변을 의학적으로 엄격히 구분하지 아니한 채 추간판탈출 증이라고 통칭하고 있는 점을 보태어 보면, 원고에게 관찰된다는 제5요추-제1천추간 추간판탈출증은 추간판 돌출(팽윤)의 정도에 이르는 수준의 질환에 해당하는 것으로 보인다.　　그런데 추간판 돌출(팽윤)의 정도에 이르는 수준의 추간판탈출증은 오랜 기간의 반복 작업 외에도 잘못된 자세 및 생활습관, 스트레스, 유전적 요인 등 다양한 요인으로 발병할 수 있는바, 비록 원고가 오랜 기간 생산직 근로자로 일하여 왔다고 하더라도, 그러한 사정만으로 원고의 업무로 인하여 추간판 돌출(팽윤)의 정도에 이르는 제5 요추-제1천추간 추간판탈출증이 발병하였다고 단정할 수 없고, 달리 그렇다고 인정할 만한 증거가 없다.　　나) 다음으로 이 사건 제1상병 중 ② 요추부염좌에 관하여 살피건대, 증인 소외1의 증언 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2014. 3. 10. 이 사건 회사 ○○○ 공장에서 지게차를 운전하여 파레트를 이동시키는 작업을 하던 중 지게차가 바닥의 홈 부분을 지나면서 크게 덜컹거리는 바람에 허리에 통증을 느꼈고 작업을 잠시 중단하기도 하였던 사실을 인정할 수 있는바, 그렇다면 원고가 업무로 인하여 요추부염좌의 질환을 앓게 되었다고 봄이 상당하고, 달리 이를 뒤집을 만한 반증이 없다.　　다) 마지막으로 이 사건 제2상병 중 제4-5요추간 섬유륜팽륜증에 관하여 살피건대, 비록 원고가 오랜 기간 생산직 근로자로 일하여 왔다고 하더라도, 그러한 사정만으로 원고의 업무로 인하여 제4-5요추간 섬유륜팽륜증이 발병하였다고 단정할 수 없고, 달리 그렇다고 인정할 만한 증거가 없으며, 오히려 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원 장에 대한 2016. 12. 2.자 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고에 대한 ○○○○병원의 진료기록을 검토하였던 ○○대학교 ○○○병원 소속 신경외 과 전문의는 제4-5요추간 섬유륜팽륜증은 퇴행성 개인 질환이라는 소견을 밝히기도 하였던 사실을 인정할 수 있을 뿐이다.라. 소결론　따라서 이 사건 제1처분 중 요추부염좌 부분은 위법하고, 나머지 각 처분은 적법하다.3. 결론　그렇다면 원고의 이 사건 청구 중 일부는 이유 있어 인용하고 나머지는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1