요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누55669,2심-대법원,2017두36137,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 5. 8. 원고에 대하여 한 요양급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 4. 16.부터 제주특별자치도 ○○○시 이하생략 소재 '○ ○○ 펜션'의 매니저로 카운터 업무, 조식 서빙, 정원 및 수영장 등 설비 관리, 고객 응대 등 업무 전반을 관리하는 역할을 하였다.나. 원고는 2014. 12. 17. 21:00경 저녁식사를 하기 위해 이동하던 중 머리가 깨질듯한 두통을 느끼고 밖으로 나와 심호흡을 하던 중 쓰러져 ○○병원 응급실로 이송되어 거미막밑출혈, 비파열성 대뇌동맥류 등으로 진단 받고 개두술 및 뇌동맥류 경부결찰술, 혈관성형술 등을 받았으나, 현재도 우측 편마비 및 조음장애로 재활치료를 받고 있는 상황이다.다. 원고는 피고에게 신청 상병을 동맥류 파열에 의한 지주막하출혈, 비파열성 대뇌동맥류, 대뇌연축, 대뇌경색증으로 하여 요양급여신청을 하였으나 피고는 2015. 5. 8. 원고의 근무시간을 확인할 만한 객관적인 자료가 존재하지 아니하고, 급격한 업무 변동이나 과로가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 3호증 각호, 을제1, 2호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장원고는 소외1이 운영하는 '○ ○○ 펜션'에서 매니저로 근무하면서 펜션 운영에 필요한 모든 업무를 처리하였고 시간이 남을 때에는 소외1의 부모님이 운영하는 ○○○○에서 종업원으로 근무하는 등 주당 80시간 이상을 근무하여 과로하였으며 재해 발생 당일에는 기록적인 한파로 급격한 날씨변화가 있었다.이 사건 재해 발생 당시 원고는 만 30세에 불과한 건강한 청년이었고 뇌동맥류 파열을 야기할 다른 발병인자가 없었던 점에 비추어 보면 이 사건 재해는 과로로 인한 육체적, 정신적 스트레스 및 업무수행 중 급격한 온도변화로 인한 것임에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 기초사실(1) 원고가 근무한 '○ ○○ 펜션'은 제주특별자치도 ○○○시 이하생략에 소재한 펜션으로 40평 객실이 4개, 55평형 객실이 4개이다. 펜션 내 4개의 수영장은 하절기에만 이용이 가능한 개인수영장의 형태로 운영되고 있다.(2) 원고가 근무한 '○ ○○ 펜션에는 원고 외에 3명의 여직원이 근무하고 있고, 급여 수준은 원고가 매월 150만 원, 나머지 2명의 직원이 120만 원, 1명은 160만 원이다. 원고를 제외한 나머지 직원들은 주로 객실청소를 담당하는데 09:00에 출근하여 17:00까지 근무를 한다. 원고는 조식서빙, 손님 응대, 전화문의 응대, 객실 안내, 시설 관리업무 등을 담당하는데, 구체적인 업무 내용은 상황에 따라 다르다.(3) 원고는 펜션 내 숙소에서 취침을 하며 펜션 건물에 거주하며 통상 08:00부터 22:00까지 업무를 수행하고 식사는 업무시간 중에 자유롭게 하고 있으며 주 1회 휴무 한다. 사업주인 소외1은 통상 08:00부터 18:00까지 사업장인 펜션에 상주하고 손님들 을 위한 아침식사는 사업주의 부모님이 준비한다.(4) '○ ○○ 펜션'의 객실 가동률은 2014. 6월에 70%, 2014. 7월에 80%, 2014. 8월에 67%, 2014. 9월에 53%, 2014. 10월에 57%, 2014. 11월에 58%, 2014. 12월에 69%(12월 전체 가동률)였다. 이 사건 재해발생 당일 몇 개의 객실이 운영 중이었는 지는 확인되지 아니하고, 당일 최저기온은 영상 1.1℃, 최고기온은 영상 5.0℃였다.(5) 원고는 재해발생 당일에도 평소와 동일하게 오후 2시 무렵에 점심식사를 하고, 오후 3시에 쓰레기 분리수거 작업을 하였으며 객실 상황을 점검하고 카운터를 보다가 사장인 소외1이 퇴근한 후 간식을 만들어 먹으려고 이동하던 중 갑자기 머리가 아프고 숨쉬기가 곤란한 증세가 발생하였다.(6) 원고는 13년 동안 1일 0.7갑 정도의 담배를 피웠고 주1회 정도 술을 마셨다.(7) 원고는 1984. 7. 29.생으로 신장 170cm, 체중 70kg이고 2011년도에 실시한 건 강검진결과에서 혈압이 135/85, 총콜레스테를 156, 식전 혈당이 124로 측정되었다.다. 의학적 검토(1) 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈 사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 한다. 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 이 지주막하 공간은 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 퇴척수액이 교통하는 공간이 된다. 그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 경우가 있다.지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 등 여러 가지가 있지만 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다.(2) 감정의 소견■원고에게 발생한 뇌지주막하출혈은 기존의 뇌동맥류가 파열된 것으로 외상으로 인한 것은 아니다.■뇌동맥류 파열에 영향을 미칠 수 있는 위험인자로 흡연, 고혈압, 과음 등이 알려져 있다. 과로로 인하여 고혈압이 발생하였다면 뇌동맥류 파열에 영향을 미쳤다고 볼 수 있으나 원고가 과로로 인하여 고혈압이 발생하였다는 자료는 나타나 있지 아니하다.■뇌동맥류는 그 크기, 위치, 모양 등에 따라 파열될 확률은 다르며 연령이 증가할수록 파열 위험성이 높아지는데, 연간 파열확률은 1% 정도이다.■갑작스러운 혈압상승이 기존의 뇌동맥류를 파열시킬 수 있는데, 혈압상승은 급격한 스트레스, 격한 운동, 긴장 등 다양한 환경에서 일어날 수 있다. 실내외 현격한 온도 차이가 혈압 상승에 미치는 영향에 대해서는 밝혀진 바 없다.[인정근거] 갑제10 내지 13호증, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 보완감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법상의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업 장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 원고와 같이 숙박업소에서 숙식을 하며 근무하는 매니저의 경우 매니저라는 업무의 특성상 근무 시간이 장기가 될 수밖에 없으나 일정한 시간에 일정한 장소에서 고정적으로 해야 할 업무가 정해져 있지 아니하고, 객실 상황에 따라 업무 강도에 차이가 있으며 근무시간 중간에 식사를 하거나 잠시 휴식을 취할 수 있었던 것으로 보여 출퇴근 시간이 정해져 있는 근로형태와 동일한 방식으로 근로 시간을 산정할 수 없을 것으로 보이는데 원고 외에 다른 직원들과 원고의 급여 수준을 비교할 때 원고의 업무 강도가 특별히 높았던 것으로 보이지 않는 점, 위 인정사실에 의하면 '○ ○○ 펜션'의 경우 사장인 소외1의 부모님이 아침식사 준비를 하였고, 객실청소 업무를 맡아 처리하는 3명의 직원들이 있었으며 원고가 수행하는 업무는 외부 시설관리나 카운터에서 전화응대를 하고, 불편한 사항을 처리해주는 등의 업무가 대부분을 이루고 있었던 것으로 보이는 점, 원고는 펜션업무 외에 소외1의 부모님이 운영하는 ○○○○에서 종업원으로 근무하기도 하였다는 주장을 하나 이와 관련한 객관적인 자료는 나타나 있지 아니한 점, 2014. 12월의 객실 가동률이 70% 정도이나 재해 발생 당일 객실 가동률을 확인할 수 있는 자료는 없는데 재해 발생 당일은 수요일이므로 주말이나 공휴일에 비해 방문 손님이 적었을 것으로 보이는 점, 원고가 ○○○○ 펜션에 입사한 이래 별다른 업무의 변동이 없었고 재해 발생 당일에도 평소와 다름없는 근무를 하고 있었던 사정은 원고 역시 인정하고 있어 급격한 업무변동이나 흥분을 야기할 만한 상황은 없었던 것으로 보이는 점, 원고는 급격한 기온차이로 인한 뇌동맥류파열 가능성을 주장하나 재해 당일 제주지역 최저기온이 영상 1℃에 불과했고 최초 증상이 발생한 장소도 실내였던 점(원고는 머리가 깨질 듯한 두통이 생겨 진통제를 먹고 바람을 쐬기 위해 밖으로 나갔다고 진술하였다), 육체적 과로가 고혈압성 뇌실내 출혈에 대한 위험요인으로 인정되므로 고혈압이 있었다면 과로와 뇌동맥류 파열 사이의 연관성을 인정할 수 있을 것이나, 고혈압이 없었다면 과로가 뇌동맥류 파열의 위험요인으로 작용한다고 추정하기 어렵다는 것이 의학적 견해인바, 원고의 혈압이 정상 범주내에 있었다는 점에 비추어 볼 때, 과로로 인하여 원고의 뇌동맥류 파열이 발생하였다고 보기도 어려운 점, 뇌동맥류 파열은 뇌동맥류 자체의 크기, 모양, 위치 등이 가장 큰 위험요인이고, 특별한 사건이 없어도 저절로 파열될 수 있는 점 등을 종합적으로 고려할 때 이 사건 상병과 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵다.(3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1