요양급여 불승인처분 취소청구

【연관판결】서울고등법원,2016누49558,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 10. 31. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 방글라데시 국적의 외국인으로서 2014. 4. 21. 15:00경 가구 제조업을 하는 '○○' 사업장에서 근무하던 중 외국인 불법취업자를 단속하러 나온 ○○출입국관리 사무소 직원을 피해 도망가려고 장문에 올라갔다가 직원들에게 붙잡혀 바닥으로 떨어지는 사고(이하 이 사건 사고)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 '우측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 낭종'(이하 이 사건 상병)이 발생하였다며 2014. 9. 24. 피고에게 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 'MRI상 원고의 우측 외측반월상 연골판에 기존질환으로 보이는 수평파열이 확인되며 슬관절에 종장이나 골타박 등의 외상 관련 소견이 없어, 이 사건 상병은 이 사건 사고와 관련이 없는 기존질환이라는 자문의의 소견에 따라 2014. 10. 31. 위 신청을 불허하는 처분(이하 이 사건 처분)을 하였다라. 원고는 이에 불복하며 피고에게 심사청구를 하였고, 피고는 2015. 4. 8. '이 사건 사고가 업무상 사고에 해당하지 않고, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 것으로 볼 수도 없다는 이유로 이를 기각하였다.마. 원고는 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2015. 9. 21. 같은 이유로 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 1(가지번호 포함, 이하 같다) 내지 3, 10, 11, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장공장장이 불법체류자 단속을 나온 ○○출입국관리사무소 직원들을 보고 원고에게 도망가라고 소리를 쳤고, 원고가 그 지시에 따라 행동하다가 이 사건 사고가 발생하였으며, 이 사건 상병은 그로 인한 것이다 따라서 피고가 이 사건 처분을 함에 있어서 이 사건 사고가 업무상 사고에 해당하지 않고, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 것으로 볼 수도 없다고 본 것은 위법하다.나. 판단1) 먼저 이 사건 사고가 업무상 사고에 해당하는지에 대하여 본다.○ 관계법령은 아래와 같다.산업재해보상보험법제37조① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거 나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(상당인과관계)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.1, 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근 중 발생한 사고라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 시고바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고② 근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상 · 질병 · 장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니한다산업재해보상보험법 시행령제27조① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37 조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다.1. 근로계약에 따른 업무수행 행위2. 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위3. 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위4, 천재지변 · 화재 등 사업장 내에 발생한 들발적인 사고에 따른 긴급피난 구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위○ 이 사건 사고는 불법취업자인 원고가, 정당한 법집행을 위하여 자신을 단속하러 온 출입국관리사무소 직원을 피해 도망가려다가 낙상한 사고로서, 이는 위 법령이 규정하는 "근로계약에 따른 업무수행 행위", "그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위", "천재지변·화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위" 등 어디에도 해당하지 않고, 오히려 "근로자의 고의 · 자해행위나 범최행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상"에 가깝다고 보이며, 이는 원고의 주장대로 공장장이 원고에게 도망거라고 지시하여 원고가 도망간 것이라고 하더라도 마찬가지이다.2) 가사 이 사건 사고가 업무상 사고에 해당한다고 하더라도, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 다음과 같은 이유로 인과관계가 인정되지 않는다.○ 산업재해보상보험법이 규정하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다. 그러나 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 업무상 요인이 질병의 발생 악화에 원인이 될 가능성을 배제할 수 없다는 정도에 불과하고, 현대의학상 사적인 영역에 속하는 요인이 질병의 발병 및 악화에 관여하고 있어 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다.○ 이 사건에서 보건대, 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 갑 제1호증, 을 제1, 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전제의 취지에 의하여 인정되는 다음 사정들, 즉, 피고측 자문의들은 2014. 6. 10. 촬영된 MRI에서 우측 외측 반월상 연골판의 기존질환으로 판단되는 수평파열이 확인되고, 외상 관련 소견(슬관설 종창, 골타박, 혈관절증 등)이 없어 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 의학적 소견을 제시하였고, 이 법원 감정의 역시 외상성 파열에서 볼 수 있는 반월연골판 주변 연부 조직 의 고 신호강도나 골 좌상, 급성 인대손상 등의 소견이 없고, 퇴행성 파열로 알려져있 는 수평파열 및 당종이 관찰된다. 따라서 이 사건 상병은 주로 퇴행성 파열로 여겨지고, 외상으로 인하여 기왕의 퇴행성파열이 악화되었을 가능성도 배제할 수는 없다는 의학적 소견을 제시한 점 등에 비추어, 위 인정사실만으로는 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다는 점을 인정하기 부족하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.판사 판사1