요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누46051,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 8. 12. 원고에 대하여 한 요양급여신청 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 12. 18. 서울 송파구 송이로 17길 이하생략 소재 소외1 운영의 ○○ 부대찌개(이하 '이 사건 식당'이라 한다)의 주방업무 담당자로 채용되어 근무하다가 2014. 6. 2. 20:11경 위 식당 화장실에서 용변을 보다가 쓰러져 병원으로 이송되었다.나. 원고는 '뇌동맥류, 지주막하출혈, 경련, 비파열성 뇌동맥류'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고 2014. 7. 22. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 12. 4. 원고에게 '이 사건 상병 중 뇌동맥류, 지주막하출혈, 경련은 좌측 중대뇌동맥류 파열로서 업무상 단기 및 만성 과로가 인정되지 않고, 업무환경의 급격한 변화도 확인되지 않아 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않고, 비파열성 뇌동맥류는 개인질환에 해당한다는 이유로 요양급여신청 불승인처분을 하였다.다. 원고는 2015. 8. 10. 피고에게 위 요양급여신청과 동일한 내용의 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2015. 8. 12. 원고에게 정당한 이유 없이 동일한 내용으로 요양급여신청을 하였다는 이유로 요양급여신청 불승인처분(이하 '이 사건 처분,이라 한다)을 하였다.(인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 붙은 호증 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　원고는 이 사건 식당에 근무하는 동안 아침 10시부터 저녁 10시까지 거의 쉬는 시간 없이 근무하여, 평균적으로 1주일에 70시간 이상 근무하였고, 발병 전 2달 동안은 휴일 없이 근무하였다. 또한 불법체류자인 원고는 이 사건 상병 발병 전날 사업주로부터 보건증 제출을 요구받고 극심한 스트레스를 받았다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 과로와 스트레스가 원인이 되어 발병하였음에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단　1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 증명 정도에 관하여도 반드시 의학적자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있 다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).　2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 사실에 따라 인정 되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2009. 8.부터 2013. 10.까지 ○○생고기 식당에서 홀써빙 업무를 한 적이 있고, 이 사건 식당에서 근무한 지 5개월이 지나 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건 상병 발병 당시에는 주방 업무에 상당한 적응을 하였을 것으로 보이는 점, ② 원고의 주장대로 정해진 휴식시간 내내 휴식을 취하지 않았을 경우 원고의 근무시간이 다소 길었을 것으로 보이고, 이 사건 식당에는 휴식을 위한 별도의 공간이 없기는 하나, 원고는 손님이 없는 시간에는 식당 안에서 휴식을 취할 수 있었을 것으로 보이고, 이 사건 상병의 발생 전에 원고의 업무환경이 급격히 변화되었다거나 업무상 부담이 증가하였다고 볼 만한 자료가 없는 점, ③ 원고가 불법체류자로서 사업주로부터 보건증의 제출을 요구받아 어느 정도 스트레스를 받았다고 하더라도, 그와 같은 스트레스로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 단정하기 어려운 점, ④ 뇌동맥류는 해부학적 구조, 혈역학적인 변화 등에 의하여 혈관이 점차 부풀어 올라 발생하는 것으로 이러한 뇌동맥류는 일단 존재하는 이상 쉬고 있는 기간이라도 배변, 성관계 등으로 인하여 일시적으로 혈압이 상승하여 파열될 수 있는데, 원고가 이 사건 식당의 화장실에서 대변을 보는 중에 뇌동맥류가 파열되었던 점 등에 비추어 볼 때, 원고의 업무와 이 사건 상병과의 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵다.　따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 존재한다고 볼 수 없다고 판단한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론　원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1