요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누65574,2심【주문】1. 원고 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 3. 19. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 이 사건 처분 원고는 2015. 1. 17. 11:30경 주식회사 ○○○○○ 사업장(이하 ‘이 사건 사업장’)에서 화장품 포장 업무를 하던 중 머리가 어지럽고 아픈 증상으로 병원에 내원하여 “자발성 뇌 실질내 출혈(좌측 측내실), 자발성 뇌 실질내 출혈(좌측시상 및 기저해부)”(이하 ‘이 사건 상병’) 진단을 받고 2015. 1. 21. 피고에게 최초요양급여 신청을 하였다.피고는 2015. 3. 19. 원고에 대하여 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 위 신청을 불승인하는 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’).[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~4호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고 주장원고는 이 사건 상병 발병 전 1주 동안 평소보다 63% 이상 많은 시간의 업무를 수행하였고, 화장품 견본품 충진 및 포장 작업을 하는 동안 서서 근무하였으며, 라인 작업에 맞추어 로션을 흘리지 않고 수량 및 정량체크를 해야 하여 긴장을 늦출 수 없는 상태에서 고도의 집중력을 유지하며 일을 하였으므로 이는 ‘한시적 과로’에 해당하고, 이 사건 상병은 위와 같은 한시적 과로 및 스트레스로 인한 것이거나 기존질환이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되어 발병한 것이므로 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 ‘업무상의 재해’라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.현대의학상 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하더라도 그 발병 및 악화의 원인이 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 영역에 속하는 요인이 복합적으로 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우에는 인과관계를 추단하기 어렵다(대법원 2015. 5. 29. 선고 2015두 37839 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).갑 제9호증, 제10호증의 1, 을 제3, 4호증, 이 법원의 ○○의료원(신경외과, 직업환경 의학과)에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 의하면, ① 뇌졸중 위험요인으로 고혈압, 당뇨, 심장질환, 고지혈증, 무증상 경동맥협착, 비만 등이 있고, 자발성 뇌출혈의 가장 흔한 원인은 고혈압인 사실, ② 원고는 2015. 1. 17. 이 사건 상병으로 병원에 내원할 당시 고혈압(210mmHg/130mmHg) 상태였던 사실, ③ 원고는 적어도 이 사건 상병 발병 얼마 전부터 고혈압약을 복용하지 않는 등 고혈압에 대한 치료나 관리를 소홀히 한 사실, ④ 원고는 신장 153cm, 체중 73kg으로 고도비만 상태인 사실, ⑤ 원고는 별지 근무내역 기재와 같이 2014. 12. 1.부터 이 사건 사업장에서 일하였는데, ㉠ 이 사건 상병 발병 전 6.7주(2014. 12. 1.~2015. 1. 16. 총 47일) 동안 1주 평균 업무시간 약 41.82시간, 근무일 1일 평균 업무시간 약 9.34시간(= 6.7주 동안 총 업무시간 약 280.25시간/근무일 30일), ㉡ 발병 전 4주 동안 1주 평균 업무시간 약 43.06시간, 근무일 1일 평균 업무시간 약 10.13시간(= 4주 동안 총 업무시간 약 172.25시간/근무일 17 일), ㉢ 발병 전 1주 동안 업무시간 약 62.16시간, 근무일 1일 평균 업무시간 약 10.36 시간(= 1주 동안 총 업무시간 약 62.16시간/근무일 6일)인 사실, ⑥ 원고는 2015. 1. 12.~2015. 1. 16. 하루 10시간 40분~10시간 52분의 근무를 하였으나 그 직전인 2015. 1. 11. 휴무하였고, 이 사건 상병 발병 전 3주 동안 12일만 근무하고 나머지 9일은 공휴일 등으로 휴무한 사실, ⑦ 원고는 이 사건 사업장에 근무하면서 기계에서 화장품이 샘플 용기에 담겨 나오면 뚜껑을 닫고 상자에 정해진 개수를 채운 뒤 포장하는 작업을 하였는데, 업무 내용에 별다른 변화가 없었고, 이 사건 상병 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련하여 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장흥분공포놀람 등을 유발할 만한 사건도 없었던 사실을 인정할 수 있다.이러한 사정 등에 비추어 볼 때, 이 사건 상병 발병 전 1주 업무시간이 약 62.16시간이라는 것[발병 전 1주 업무시간이 약 62.16시간이라는 것 자체는 별지 관계규정이 정한 기준에 해당하지 않는다. 원고의 발병 전 1주 업무시간이 종전보다 30% 이상 증가한 것처럼 보이는 것은 그리 길지 않은 이 사건 사업장 근무기간(6.7주) 중 종전에 이례적으로 휴무일이 많았기 때문이다. 발병 전 6.7주, 4주 및 1주 동안의 각 ‘근무일 1일 평균 업무시간’, 휴무일수 등을 함께 고려하면, 원고의 발병 전 1주 업무시간이 “일상 업무보다” 실질적으로 30% 이상 증가한 것으로 보기는 어렵다]과 갑 제2, 3, 6~14호증(가지번호 포함), 이 법원의 ○○의료원(직업환경의학과)에 대한 진료기록감정 촉탁결과만으로는 이 사건 상병이 업무로 인하여 발병하거나 기존질환이 자연적인 진행경과를 넘어 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다[이 법원의 ○○의료원(신경외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과도 원고의 기존질환인 고혈압이 “업무로 인하여” 자연경과 이상으로 악화되어 뇌출혈이 발생한 것으로 보기 어렵다는 것이다].업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 같은 전제에서 나온 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고 청구를 받아들이지 않는다.판사 판사1