요양급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 3. 12. 원고에게 한 일부 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 7. 2.부터 주식회사 ○○○○의 근로자로 2015. 2. 10. 10:55경 사업장 정문에서 근무를 교대하고 자전거를 이용하여 후문으로 이동하던 중 자전거에서 낙상하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 입었다.나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 우 견관절부 좌상, 좌 슬부 좌상, 우 슬부 좌상, 좌 슬부 찰과상, 우 슬부 찰과상, 우 수근부 염좌를 비롯하여 ,우 견관절부 인대 부분 손상을 입었음을 이유로 2015. 2. 24. 피고에게 요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 2015. 3. 12. 원고에게, 우 견관절부 인대 부분 손상(우 견관절 회전근개 부분 파열, 이하 '이 사건 신청상병'이라 한다)은 이 사건 사고와 인과관계가 인정되지 않음을 이유로 요양신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하되, 나머지 상병에 대해서는 요양신청을 승인하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사 청구를 하였으나, 2015. 5. 19. 및 2015. 7. 9. 각 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청상병을 입고 수술을 받아 장기간 입원 치료를 받은 것은 명백한 사실이고, 원고를 입원 치료한 ○○병원 담당의사의 의학적 소견에 의하더라도 이 사건 사고의 상해기여도가 80% 이상에 해당하는바, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청상병이 발현되었거나 자연경과적 진행속도를 넘어 급격하게 악화되었다고 볼 수 있으므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과○ 2015. 2. 17.자 ○○○병원 영상의학과에서 기술한 MRI 판독을 참고한다면 회전근개의 파열은 없다고 되어 있고, 2015. 3. 9.자 ○○병원에서 견관절경 수술 장면을 참고하더라도 회전근개 파열의 소견은 볼 수 없음○ 최초 부상 후 원고는 견관절에서 동통과 부분강직이 있었을 것으로 예상되고, 이에 대한 치료로 일정 기간의 약물 투여와 물리치료를 시행하였다고 봄. 현재 견관절에서 유착성 활액막염에 의한 부분강직이 있을 것으로 추정됨. 그 이유는 2009. 4. 3.부터 2009. 6. 1.까지 여러 병원에서 간헐적으로 견관절의 질환에 대한 치료를 받은 기록이 있으며 어깨의 유착성 피막염이라는 진단도 보이고 있음. 즉 과거부터 있었던 견관절 질환이 부상으로 인하여 증상이 악화된 경우로 의심됨○ 견봉하 성형술은 회전근개가 충돌되고 손상된다는 사실이 입증될 때 시행하는 수술인데, 원고의 일반 견관절 X-ray나 MRI 판독지에서는 이러한 소견이 없으므로 견봉하 성형술은 필요없음다. 판단이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과 및 변론 전체의 취지 등에 비추어 볼 때 갑 제6, 7, 8호증의 각 기재만으로 이 사건 신청상병이 이 사건 사고로 발현되었거나 자연경과적 진행속도를 넘어 급격하게 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이고, 이에 반하는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1