재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누80047,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 7. 22. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1.처분의 경위가. 원고는 2000. 1. 23. 발생한 재해로 피고로부터 '뇌실질내 출혈', '뇌실내혈종', '기질성기분장애', '기질적 뇌증후군'으로 요양승인을 얻어 2002. 8. 31.까지 치료를 받은 후 요양종결한 자인바, 2014. 4. 5. 15:20경 '좌측 뇌두정부 뇌내출혈'(아래에서는 이 사건 상병이라 쓴다)로 쓰러져 2015. 6. 3. 피고에게 재요양신청을 하였고, 2015. 6. 25.에는 신청 상병을 '뇌실질내 출혈', '우측 강직성 편마비'로 하여 추가상병신청을 하였다.나. 피고는 2015. 7. 22. 최초 요양급여신청 당시 나타난 질환은 우측 뇌실질내출혈인데 이 사건 상병은 반대측인 좌측 뇌두경부 뇌내출혈로 최초 승인상병의 재발이나 악화 소견이 아니라는 이유로 불승인하는 처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 3호증 각호, 을제1 내지 3호증 각호의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장피고는 이 사건 상병의 유발 지점이 뇌의 좌측이고, 최초 승인 상병의 유발지점은 우측이므로 두 개의 상병간 서로 관련성이 없다는 전제에서 이 사건 처분을 하였으나, 원고는 최초 승인상병인 우측 뇌실질내 출혈로 인한 좌측 편마비' 증상과 뇌손상으로 인한 '기질적 기분장애'로 치료를 받아왔고, 좌측 편마비로 대소변을 가리지 못하고 타인에게 의지해서 생활하는 등 거동이 불편한 상태였는바, 이로 인하여 신체기능이 저하되고 신체활동량도 줄어드는 등 전반적인 삶의 질이 저하되어 이 사건 상병이 발병한 것으로 보아야 할 것임에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법 하다.나. 인정사실(1) 원고는 1943. 1. 5.생으로 2000. 1. 23. 종묘 주차장에서 작업을 종료한 후 작업복 세탁을 마치고 화장실에서 나오던 중 뇌출혈로 쓰러져 '뇌실내 뇌내출혈', '기질성 기분장애', '상세불명의 섬망'으로 진단 받아 피고로부터 요양승인을 얻어 2002. 8. 31. 까지 치료를 마친 후 요양종결하였다.(2) 원고가 2000. 1. 23. 뇌출혈로 쓰러질 당시 출혈의 상태에 대한 영상자료가 남아 있지는 아니하나, 진료기록에 나타난 바로는 우측 기저핵 부위의 뇌출혈로 인하여 좌측 편마비가 발생한 것이었는데, 이 사건 상병은 좌측 뇌두정부에 나타난 뇌출혈이다. 이 사건 상병 발병 당시 원고는 오후 4시 무렵 집에서 오른쪽 신체에 힘이 빠지면서 넘어졌고 119 구급차량을 통해 병원에 이송되었는데, 내원 당시 혈압은 133/72mmhg, 맥박은 72로 측정되었다.(3) 원고는 최초 승인상병인 우측 기저핵부위 뇌출혈로 요양승인을 받아 치료를 마친 후에도 좌측 편마비 증상이 잔존하여 제2급 5호로 장해등급결정을 받아 장해급여 및 간병급여를 수령하였고, 요양종결 이후에도 기질성 기분장애로 후유증상 진료를 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제4, 5호증 각호, 을제1 내지 4호증 각호의 기재, 변론 전체의 취지다. 의학적 소견(1) 신경외과 감정의 : 2014. 4. 5. 원고에게 발생한 뇌출혈은 자발성 뇌출혈의 한 형태인 엽상출혈로서 두정부, 측두부, 후두엽의 피질하에서 자주 발생하는 질환이다. 원고의 경우 좌측 두정부 피질하에서 발생되었는데 유발원인은 주로 아밀로이드 혈관 병증이고 그 이외에 항응고제, 뇌동정맥기형, 뇌종양, 혈액이상의 경우에도 발생할 수 있으나, 고혈압과 관련한 엽상출혈은 흔하지 않다. 이에 반해 2000. 1. 23. 발생한 1차 뇌출혈은 우측 시상부와 뇌실질내 출혈로서 전형적인 고혈압성 뇌출혈로 발생부위 및 발생 원인이 모두 다르다.(2) 정신과 감정의 . 원고에게 나타난 기질적 기분장애는 2000. 1. 23. 발생한 1차 뇌출혈의 합병증이라고 할 것이다. 기질적 기분장애가 신체에 미치는 영향으로는 두통, 소화불량, 관절통 등 구체적인 신체증상으로 나타나기도 하고, 수면과 식욕에 변화가 오는 증상으로 나타나기도 하지만, 1차 뇌출혈 이후에 나타난 원고의 행동 및 기능장 애가 전적으로 기질적 기분장애의 증상으로 인한 것이라고 보기는 어렵다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을제4호증 각호, 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장, ○○○○○○ ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 최초 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 상당인과관계가 있다고 인정되고, 최초상병의 치료 종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다.또한 추가상병 요양은 ① 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우이나, ② 그 업무상 의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, ②의 경우에는 요양의 요건 외에 최초상병과 추가상병과의 사이에 의학적 상당인과관계가 인정되어야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 살핀 바와 같이 원고의 최초승인상병인 우측 시상부와 뇌실질내 출혈은 그 원인이 고혈압인 경우가 많고, 원고 역시 고혈압으로 인해 최초승인상병이 발병한 것으로 보이는데, 그에 반해 이 사건 상병은 좌측 두정부 피질 하 엽상출혈로서 출혈이 발생한 부위가 다른 것은 물론 그 원인 역시 고혈압과 관련되기보다 아밀로이드 혈관병증이나 혈액이상 등과 관련되는 등 최초 승인상병과는 발병 기전이 다른 질환인 점, 원고가 최초 승인상병으로 좌측 편마비가 발생하여 제2급 5호의 장해등급결정을 받은 사실은 앞서 살핀 바와 같고, 그로 인하여 신체적 활동이 제약되거나 감정의 기복이 심해지는 등 삶의 질이 저하되었을 가능성은 있으나, 앞서 살핀 바와 같은 이 사건 상병의 발병 원인에 비추어 볼 때 최초승인상병 이후 나타난 원고 신체의 장해 상태와 이 사건 상병 사이에 직접적인 관련이 있다고 보기도 어려우며, 이 사건 상병은 최초 승인상병 발병 이후 14년이 경과한 이후에 발병한 것으로 다양한 생물학적, 사회심리학적 요인들이 관여했던 것으로 보이는 점 등을 종합적으로 고려할 때 최초승인상병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 입증되지 않았다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.판사 판사1