요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2014. 8. 18. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위원고는 2000. 5. 1.경부터 ○○○○○○○○○(아래에서는 '소외 회사'라고 하겠다) 에 입사하여 보험설계사로서 근무해왔다.원고가 2014. 3. 6. 월 정기 본사교육에 참하여 교육받던 중 목에 갑자기 후려치는 듯한 극심한 통증이 발생하고 뻐근하고 막막한 느낌이 지속되었고, 다음날 2014. 3. 7. 정상 출근하였으나 계속 머리가 멍하고 무거운 증상이 있어 오전에 영업상담을 마친 후 같은 날 대전 ○○병원에 들러 검사를 받았다. 검사를 마치고 14:50경 물리치료실 침대에 누우려는 순간 호흡부전과 함께 의식을 잃었다. 응급조치 후 119 구급차로 ○○대학교병원으로 이송되어 '지주막하출혈, 반혼수, 고혈압을 진단(아래에서는 '지주막하출혈'을 '이 사건 상병'이라고 하겠다)받았다.원고는 2014. 5. 13. 피고에게 이 사건 상병에 대해 요양급여신청을 하였다.서울업무상질병판정위원회는 2014. 8. 14. "신경외과, 직업환경의학과 전문의 등 위원회 의견은, 실적과 보수 등 업무 내용상 증가 요인은 다소 있었으나, 신청 상병을 유발할만한 급격한 환경변화 및 극심한 스트레스, 업무상 과로가 객관적으로 명확히 확인되지 않는다는 소견이다. 아울러 음주 및 흡연 등 개인적인 소인과 고혈압과 과체중 등 기존 질환에 따른 발병으로 판단되며, 업무와의 관련성은 인정되지 않는다."라고 판정하였고, 이에 따라 피고는 2014. 8. 19. 원고에게 불승인 결정을 통보(아래에서는 '이 사건 처분'이라고 하겠다)하였다.원고가 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2014. 12. 29. 기각되었고, 다시 재심사 청구를 하였으나 2015. 5. 28. 역시 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을 제1-1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 상병 발병 직전 단기간 동안 업무량이 급격히 증가되어 그에 따라 과로와 스트레스가 지속되던 중 이 사건 상병이 발병하게 되었다. 이 사건 상병은 업무에 따른 과로와 스트레스로 인해 발병하였거나, 원고의 기저 질환인 고혈압을 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화시켜 이 사건 상병이 발병하게 된 것임에도, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 '업무상의 재해'에 포함되는 '업무상 질병'은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2012. 4. 13. 선고 2011두30014 판결, 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결, 2001. 7. 27. 선고 2000두4538 판결, 2003. 11. 11. 선고 2003두5501 판결, 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조)(1) 인정사실(가) 원고의 업무의 일반적 내용원고는 보험설계사로서 약 13년 이상 보험가입자 모집, 고객 유지관리, 보험료 처리 등 보전 업무, 미납 고객 납입 독려 등을 담당해왔다. 보험설계사 업무 특성상 별도 정해진 근무시간은 없으나, 보통 9시에 출근하여 업무를 보고 고객 상담도 하였다. 원고는 ○○ 지점 담당으로 서울 본사와 ○○ 영업지점을 오가며 근무해왔다.(나) 이 사건 발병 전 업무 내용과 변화① 원고는 매해 1년간 월 8건 이상 보험계약을 체결하고 유지하는 이른바 '8m'을 달성한 보험설계사에게 상을 수여하는 실적우수직원 시상식(PTC)에서 수상을 위해 노력하였으나 2013년에 수상을 하지 못했다. 이에 2014년도 PTC에 다시 도전하기 위해 더 분주히 활동하였다고 한다.② 원고가 처리한 보험계약의 청약과 해약 건수, 보험관련 상담 건수, 보험금 지급 건수 등을 보고 원고의 업무량을 측정할 수 있다. 발병 직전 각 1주간 원고의 업무량은 다음 표와 같다. 발병 직전 1주간의 업무량을 발병 12주간 평균값과 비교해보면, 상담건수는 2.5배, 청약건수는 2배, 보험금 지급건수는 5.3배, 해약건수는 6배로 업무량이 급격히 증가하였다. 특히 해약 건수가 발병 직전 1주간 집중되었다. 발병 직전 1주간 실제로 1건의 해약업무를 완료하였고, 향후 2개월 내 8건이 추가로 해약될 것을 인지하였다.구분상담건수청약건수보험금 지급건수보험해약건수(해약예정건수)1주간 평균10.72.10.751.5발병 1주전27449(8)발병 2주전26231발병 3주전8400발병 4주전11000발병 5주전3000발병 6주전3200발병 7주전12104발병 8주전12101발병 9주전0000발병 10주전0400발병 11주전3101발병 12주전23601③ 이 사건 상병 발병 직전 2개월 동안의 원고와 같은 지점 소속 다른 보험설계사 29명과 보험 청약건수, 해약건수를 비교한 표는 다음과 같다. 원고는 이 기간 동안 동료 보험설계사 평균에 비해 청약건수는 1.5배, 해약건수는 2배 정도 월등히 많았음을 알 수 있다.구 분청약건수해약건수동료 설계사 29명 평균10.177.41원고1615④ 보험설계사들은 대부분 외부에서 업무가 이루어져 정해진 출퇴근시간과 근로 시간대가 없어, 소외 회사에서는 영업소 출입지문인식 내역, 소외 회사의 보험설계사 업무용 프로그램인 '큐렉스' 사용 내역, 업무용 수첩, 달력, 고객 접촉 기록, 상담 및 계약 성사 건수 등 기간별 담당업무량, 업무 변화를 고려하여 추정 근무시간을 산출하였다. 이에 따르면, 발병 3개월 전 한 달간(2013. 12. 13. ~ 2014. 1. 9.) 총 근무시간 90시간, 주당 평균근무시간 22시간 30분, 발병 2개월 전 한 달간(2014. 1. 10. ~ 2014. 2. 6.) 총 근무시간 148시간, 주당 평균 근무시간 37시간, 발병 1개월 전(2014. 2. 7. 2014. 3. 6.) 총 근무시간 185시간, 주당 평균 근무시간 46시간 15분, 그 중 발병 전 일주일간 총 근무시간은 54시간 30분, 발병 전 3개월(12주) 동안의 주당 평균 근무시간은 35시간 15분으로 조사되었다. 발병 직전 1주간 주당 근무시간은 54시간 30분, 발병 전 1개월간 주당 평균근로시간은 46시간 15분이어서, 발병 전 12주 동안의 주당 평균 근무시간 35시간 15분에 비해 각 57%, 33% 증가하였다. 발병일에 다가올수록 원고의 근무시간이 급격히 증가했음을 알 수 있다. 피고의 심사결정서에서도 발병 전 일주일간 총 근무시간은 54시간 30분으로서 일상 업무시간 33시간 30분과 비교하여 30%를 초과하였음을 인정하였다.컴퓨터 로그인·로그아웃 기록을 기준으로 산출한 근무시간에 의할 때에도, 발병 전 4주 동안 업무시간이 1주간 평균 29.7시간, 발병 12주 동안 업무시간이 1주 평균 20.1시간으로 조사되어 업무량이 발병 직전에 급격히 상승한 것을 알 수 있다.⑤ 원고의 보수는, 보수명세서 상 2013. 12월분 지급총액 6,591,929원이고, 2014. 1월분은 7,454,140원으로 전월 대비 13% 증가하였으며, 2014. 2월분은 9.234,786원으로 전월 대비 23.9% 증가하였다. 2014. 3월분 원고가 일했던 기간 까지(2014. 3. 1. 2014. 3. 7.)의 보수는 5,727,782원으로 전월보다도 148% 증가하였다. 보험설계사의 보수는 기간별 실적과 성과에 따라 지급되는 것으로서 이 사건 상병 발병일로 다가올수록 보수가 가파르게 증가되었음을 알 수 있다.⑥ 2014. 2. 3. 이후 원고 소속팀 구성 보험설계사가 5명에서 3명으로 감소하여 소외1 팀장이 2014. 2. 10. 주간회의에서 원고에게 신규 보험설계사 리크루팅에 대해 심하게 질책을 하여, 원고는 그 이후 본래의 보험설계사로서의 보험계약 체결 업무 이외에 신규 보험설계사 확보를 위한 리크루팅 업무도 병행했다. 소외1 팀장은 원고가 리크루트 대상자 3명을 발굴했다고 진술하고 있다.(다) 발병 직전의 업무 내용 및 발병 상황① 이 사건 상병 발병 직전 1주일은 월말과 월초가 겹쳐 월중 가장 바쁜 시기로서, 원고는 특히 월마감업무로 보험료 납입확인 및 목표달성 등을 체크하며 많은 스트레스를 받았다고 한다.② 또 2014. 2월 말부터 발병일 직전까지 보험금 지급, 보험해약 상담 건이 급격히 늘어났다. 보험금 지급 업무로 특정 고객의 병원에 여러 차례 다녀오게 되었다. 또 해약이 발생하면 보험설계사들이 미리 지급받은 보수를 반납하거나 유지관리수당이 감소하는 등 수입감소로 직결되어 원고로서는 크게 스트레스를 받았을 것이다.③ 그러면서 원고는 리크루트 업무의 일환으로 소외2를 보험설계사 기초교육과정에 참가시키기 위해 2014. 3. 5. 소외1 팀장, 소외2와 함께 심야까지 다량의 음주를 하면서 회식을 하였다.④ 전날 회식 이후 원고는 2014. 3. 6. 오전에 본사교육(릴레이쎄션)에 참가하였다. 교육 중에 심한 두통 증세와 오한을 느꼈으나 계속 근무하였다.⑤ 발병 당일인 2014. 3. 7. 서울 본사로 정상 출근하였고, 대전에 영업상담이 있어 오전 11시 경 대전으로 출발하였다. 원고는 계속 머리가 멍하고 무거워 스스로 대전 ○○병원에 들러 진찰을 받았다. 원고는 병원에서 검사를 마치고 물리치료실 침대로 누우려는 순간 앞에서 본 바와 같이 호흡부전과 함께 의식을 잃고 이 사건 상병이 발병하게 되었다. 발병 당일에도 오후 4시에 고객 약속이 있었다고 한다.(라) 원고의 건강 상태 및 생활 습관원고는 2005. 2.경부터 2013. 12.경까지 '본태성 고혈압'으로 진단받고 고혈압 약을 꾸준히 복용해왔다. 2008. 2. 5., 2010. 10. 14., 2010. 11. 18.에는 '알콜성 간질환, 지방(변성)간' 진료 이력도 있다.2011. 2. 17. 건강검진결과 측정혈압은 145/85mmHg, 총콜레스테를 181mg/dL, 2013. 11. 20. 건강검진결과 측정혈압은 160/110mmHg, 총콜레스테롤 166mg/dL이었다.원고는 발병 당시 만 45세로 2013년도 건강검진 개인진단표상 신장 182.9cm, 몸무게 112.2kg이다. 음주는 주 2 ~ 3회로, 회당 소주 1 ~ 2병을 마시며, 흡연량은 20년간 하루 10개비였다.마) 의학적 소견들① 주치의 소견서(2014. 4. 25. ○○○○병원) : 두통으로 타원 경유 검사 및 치료 도중 의식 소실, 지주막하출혈 수술 등은 시행치 않은 상태로 현재 반 혼수, 운동보조 상태로 전적인 도움이 필요함.② 서울업무상질병판정위원회 심의 결과 : 앞에서 본 바와 같다.③ 피고 산업재해보상보험심의위원회 자문의 소견 1 : 원고 및 사업장 진술에 근거하여 파악한 근로시간은 현행 산재보험법에서 인정하는 만성과로의 기준에 못미친다. 최근 1주일간의 근무시간은 54시간으로 급격한 업무량, 업무시간의 증가 등 급성 과로 기준을 충족하지 않는다. 지난 12주간의 실적과 비교하여 발병 전 1주일간의 업무실적이 늘어 업무량이 증가되었음을 보여주고 있으나, 질병 발생을 유발할 만한 급격한 업무량의 증가로 판단하기 어렵다. 원고의 경우 비만, 고혈압 등 개인적인 소인의 기여도가 높았을 것으로 판단, 신청 상병의 업무 관련성 불인정이 타당하다.④ 피고 자문의 소견 2 : 만성과로나 극도의 신체적 부담을 초래할 정도의 업무량 및 업무 강도가 과중했다고 보기 어렵다. 의무기록상 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈인 것으로 나타난다. 뇌동맥류, 고혈압 등 개인적 요인에 의해 발병하였을 가능성이 높다. 신청 상병과 업무와의 관련성 불인정함이 타당하다.⑤ 피고 자문의 소견 3 : 원고는 추골동맥의 박리로 인하여 지주막하출혈이 발생하였다. 추골동맥 박리는 경추부 외상 후 또는 자발성으로 발생하고 그 후유증으로 뇌출혈 또는 뇌경색이 발생하는 상병상태이다. 이러한 뇌동맥 박리증이 업무상 과로 또는 스트레스에 의해 발생된다는 의학적 근거는 없다. 원고의 고혈압, 흡연력 등의 내재적 소인에 의하여 대뇌동맥 박리증이 발생하고 이것이 파열되면서 중증의 뇌출혈이 초래된 것으로 판단된다.⑥ 피고 자문의 소견 4 : 뇌출혈을 유발한 정도의 명백한 과로로 보기 어렵다. 원고는 동맥류를 기왕증으로 갖고 있던 상태에서 기왕증인 고혈압에 대한 치료를 발병 2개월 기간 동안에는 치료받은 병력이 확인되지 않는다. 원고의 지주막하출혈은 기저질환(뇌동맥류, 철저히 조절하지 않은 고혈압 등)의 자연경과적인 악화에 의한 출혈로 판단된다. 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵다.(바) 이 법원의 ○○○○○○○확회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과이 법원의 진료기록감정의 소견은 다음과 같다.① 뇌혈관에 출혈이 생겨 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이를 뇌지주막하출혈이라고 한다. 외상으로 발생하는 외상성 지주막하출혈과 자발성 지주막하출혈이 있다. 자발성 지주막하출혈 대부분의 경우 뇌동맥류 파열이 주 원인(65 - 70%)이고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 등 혈관의 해부학적 구조상 취약한 점이 소인으로 작용한다. 악화 요인들로는 일반적으로 외상과 고혈압을 들 수 있다.② 원고의 경우 외상이 아닌 자발성 지주막하출혈로 보아야 한다. 원고의 지주막하 출혈은 추골동맥의 해리성 뇌동맥류 파열이다. 이 경우 뇌동맥류 파열로의 촉발·악화 요인은 고혈압과 같은 동맥류 내의 혈역동학적 변화를 꼽을 수 있다. 그 외 흡연, 동맥경화 등이 함께 작용할 수 있는 것으로 알려져 있다.③ 업무상 과로나 스트레스가 기존 질환을 악화시켜 지주막하출혈의 발병을 촉발하는 요인이 될 수 있다. 선행 요인인 뇌동맥류가 존재하고, 이를 고혈압이 악화시키는 상황에서 업무상 과로나 스트레스가 고혈압의 유발 및 악화에 작용한다. 따라서 업무상 과로나 스트레스는 지주막하출혈의 촉발 요인으로 볼 수 있다.④ 원고의 지주막하출혈은 추골동맥의 해리성 동맥류가 확장되어 파열된 것으로 이 질환은 일반적으로 고혈압이 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다. 2013. 11.경 검진결과 혈압이 160/110으로 2도 수축기 고혈압 및 3도 확장기 고혈압으로서 고혈압이 잘 조절되지 않는 듯한 소견을 보인다. 2도 및 3도 고혈압은 최고 구간에 해당하여 상병 발생에 상당한 위험이 있다고 볼 수 있다. 그 밖에 원고의 혈중 지질수치는 정상 범위 이내이거나 경미한 수준으로서 원고의 상병 발생에 미친 영향은 낮았을 것으로 추정된다.⑤ 많은 연구들이 정신적인 스트레스가 동맥류성 지주막하출혈의 위험을 높인다고 보고하고 있다. 원고는 2011.경부터 2013. 말경까지 혈압약을 꾸준히 복용한 사실이 확인되는데, 2013. 말경 건강검진에서는 혈압조절이 잘 되지 않았던 것으로 추정된다. 혈압약이 잘 듣지 않는 것은 고혈압을 유도하는 어떤 다른 인자가 악화되어 항고혈압 효과를 압도하였기 때문일 것이다. 고지혈, 체중 등에 큰 변화를 확인할 수 없었다. 그렇다면 정신적인 스트레스가 영향을 끼쳤을 가능성이 있다. 그 외 별다른 원인을 찾을 수 없는 상황에서 발병 전 원고의 업무로 인한 정신적인 부담이 혈압 상승에 상당 기여했을 가능성이 높다. 서울업무상질병판정위원회의 결정 중 발병 전 1주 동안의 업무 시간이 발병 전 12주 동안의 1주 평균 업무시간보다 30% 이상 초과하였다는 문구가 있고, 이를 근거로 한다면 업무상 과로로 인하여 상병이 촉발되었다고 판단할 수 있다.종합할 때, 단기간 과로(발병 전 1주 동안 업무량 30% 증7b)와 정신적 부담(스트레스)이 함께 기여했을 가능성이 높다.[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제8, 9호증, 갑 제10호증의 1 내지 3, 을 제2호증의 1, 2, 을 제3호증, 을 제4호증의 1 내지 3, 을 제5, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○○학회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체 취지(2) 원고에게 업무상 과로가 있었는지 및 원고의 업무와 이 사건 상병 간에 상당인과관계가 인정되는지 여부앞에서 본 바와 같이 원고의 업무는 이 사건 상병 발병 직전 2 ~ 3개월 동안 상당히 증가하였고, 특히 발병 직전 1주일간 급격히 상승했음을 알 수 있다. 소외 회사가 산정한 피고의 근무시간을 보더라도 발병 직전 1주간 근로시간이 발병 전 12주간 근로시간에 비해 약 60% 증가하였고, 발병 시점에 다가올수록 점점 근무시간이 많아진 것을 알 수 있다. 또 원고가 처리한 보험계약의 청약과 해약, 보험관련 상담, 보험금 지급 건수를 보고 원고의 업무량을 측정할 수 있는데, 발병 전 12주간 평균값과 비교하여 발병 직전 1주간의 상담건수는 2.5배, 청약건수는 2배, 보험금 지급건수는 5.3배, 해약건수는 6배로 업무량이 급격히 증가하였다. 다른 동료 보험설계사와 비교해보아도 원고의 청약건수, 해약건수가 월등히 많았다. 실적에 따라 지급되는 원고의 보수 역시 발병일에 다가올수록 계속 상승하였고, 특히 발병 직전 1주일간 보수는 전월에 비해 148% 증가하였다.피고는 원고의 객관적인 근로시간의 양이 산업재해보상보험법과 그에 따른 고용노동부 고시(제2013-32호)에서 정한 정신적·육체적 과로에 관한 업무시간 기준에 미치지 아니하여 과로했다고 볼 수 없다고 하나, 이 고시에서 정한 업무시간은 일응의 기준일 뿐이고, 사무실이나 영업장소에 출근하여 정해진 장소에서 업무를 보고 퇴근하는 일반적인 근로자와 달리, 사무실 이외에서도 보험가입자를 모집하기 위해 잠정적 고객들을 찾아다니고, 실제 고객을 만나 상담을 하고 보험계약을 유지, 관리를 해야 하는 보험설계사의 업무의 특성을 고려하여야 한다. 특히나 원고는 대전 지점 담당으로 서울 본사와 대전 영업지점을 오가며 근무해왔다.이처럼 발병 전 1주일 간 원고의 객관적인 업무양이 그 이전에 비해 2배 이상 급격히 증가하였고, 다른 동료 보험설계사와 비교해보아도 원고의 처리 건수가 월등히 많을 것을 볼 때, 원고가 단기간 동안 업무량이 급격히 증가하여 정신적·육체적으로 과로했음을 충분히 인정할 수 있다.특히 이 사건 상병 발병 직전에는 원고의 업무에 따른 과로가 상당했던 것으로 보인다. 발병일 2일 전 보험설계사로서의 업무 외에 신규 보험설계사 영입을 위해 밤늦게까지 회식을 했고, 그 다음날인 발병일 하루 전 본사 교육에 참여하면서 뒷목이 당기고 심한 두통 증세가 있었음에도 교육도 마치고 상담 등 업무를 계속 보았으며, 그 다음날인 발병일 당일에도 서울 본사로 출근하여 업무를 보고 대전에 영업 상담을 위해 내려가면서, 시간을 내어 병원에 진료를 보러 갔다가 검사 도중 의식을 잃고 지주막하 출혈이라는 이 사건 상병이 발병하였던 것이다.원고의 지주막하출혈은 추골동맥의 해리성 뇌동맥류 파열로 인한 자발성 지주막하출혈이고, 원고의 기존의 고혈압이 원인이 되어 뇌동맥류가 발생한 것이기는 하다. 그러나 이 법원 진료기록감정촉탁을 통한 감정의의 소견에 따르면, 원고가 혈압약을 꾸준히 복용하고 있음에도 2013. 말경 발병일 즈음하여 혈압조절이 잘 되지 않고 최고 구간에 해당하는 고혈압에 있었던 것은, 고지혈도 아니고 체중 등에 변화도 없었던 상태에서, 원고의 업무로 인한 정신적인 부담이 혈압 상승에 상당히 기여했기 때문이라고 보고 있다.결국 발병 전 단기간 동안 원고의 업무 부담이 증가하여 원고에게 뇌혈관 또는 심장 혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적정신적인 과로를 유발하였고, 그로 인해 원고의 고혈압이 복용약에도 불구하고 다스려지지 않고 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되어, 원고의 뇌동맥류가 파열되어 급기야 지주막하출혈이라는 이 사건 상병이 발생하게 된 것이다. 원고의 업무와 이 사건 상병은 상당인과관계가 있다고 할 것이다.따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로, 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1