요양일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 4. 24. 원고에 대하여 한 요양 일부불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 공사현장 근로자로서 2015. 4. 6. 작업 중 무게 약 20kg의 콘크리트 폼이 좌측 어깨와 머리로 떨어지는 사고(이하 이 사건 사고)를 당한 후, 피고에게 ‘좌측 견갑부 좌상 및 찰과상, 좌측 어깨의 회전근개파열’에 대한 산업재해보상보험법상의 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2015. 4. 24. 위 상병 중 ‘좌측 견갑부 좌상 및 찰과상’에 대해서는 요양급여를 승인하고, ‘좌측 어깨의 회전근개파열’(이하 이 사건 상병)에 대해서는 퇴행성이라고 보아 요양급여를 승인하지 아니하는 처분(이하 이 사건 처분)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1(가지번호 포함), 을 1 내지 4, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 갑 3, 을 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 원고의 주치의가 원고의 이 사건 상병을 확인하여 2015. 4. 10. 관절경 수술을 하였고, MRI상 회전근개의 부분적 전층 파열로 퇴행성 변화가 있는 상태에서 외상에 의한 파열로 사료된다는 의견을 제시한 사실은 인정된다. 그러나 위 증거들 및 을 4호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음 사정들, 즉 ① 원고의 주치의 역시 원고의 이 사건 상병 부위에 명확한 퇴행성 변화가 있었다고 판단하고 있는 점, ② 피고측 자문의들은 원고의 MRI상 급성 파열 소견이 관찰되지 아니하여 이 사건 상병이 원고의 퇴행성 변화에 기인한 것이라는 소견을 제시하는 점, ③ 이 법원 감정의는 회전근개 손상이 퇴행성인 경우 외력에 의해 견관절 통증 등 증상 악화를 초래할 수는 있으나, 외력에 의해 회전근개 자체의 손상이 심화되었다고 보기는 어렵다는 소견을 제시하는 점, ④ 앞에서 살펴본 이 사건 사고의 경위 및 그로 인한 원고의 승인상병 등에 비추어 회전근개가 파열될 정도의 외력이 가해지지는 않았을 것으로 보이는 점(원고의 머리 부위도 콘크리트 폼에 충격을 받았으나, 머리 부위에 대한 진료내역은 없다) 등을 종합하여 보면, 위 인정사실만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고와 상당인과관계에 있다고 보기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.판사 판사1