요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014, 8, 8, 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다(소장의 청구취지 기재 처분일자 '2014. 12. 5:은 '2014. 8. 8·'의 오기로 보인다),【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사’라고 한다)의 근로자로서 2013. 12. 30. 15:00경 부산 이하생략 소재 소외 회사 작업실에서 박스를 옮기던 중 왼쪽 발이 바레트에 걸려 넘어지면서 무릎을 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '좌측 슬관절 내측 반월상연골 후각 파열, 좌측 슬관절 외측 반월상연골 중 간부위 과열'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)을 진단받았다면서 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여를 신청하였다.나. 이에 피고는 2014. 8. 8. 원고에 대하여, MRI 및 관절경 소견상 신청 상병 모두 외상과 무관한 퇴행성 병변이라는 이유로, 원고의 위 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2014. 12. 경 기각되었고, 다시 산업 재해보상보험 재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2015. 3. 6. 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제1호증의 1, 을 제2, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고로 부상을 입기 전까지 무릎에 통증이 전혀 없었고 치료를 받은 사실도 없으므로, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 발생한 것이다. 설령 원고에게 기존 질병이 있었다고 하더라도, 원고의 신체부담 업무로 인하여 기존 질병이 자연경과적 진행속도 이상으로 빠르게 진행하여 이 사건 상병이 발생한 것이다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다,나. 인정사실1) 원고의 업무 내용 등○ 원고는 2013. 11. 15. 소외 회사에 입사하여 냄비뚜껑에 고무 패킹을 체결하는 작업을 수행하였다.○ 원고가 수행한 업무내용은 작업대로부터 약 2m 거리에 있는 냄비뚜껑이 담긴 박스를 작업대 위에 올려놓은 후 작업대에 앉아 냄비뚜껑에 고무패킹을 체결하는 작업이었다. 냄비뚜껑이 담긴 박스의 무게는 약 20~30kg 정도였는데, 작업을 위해서 2명이 작업대 옆에 놓인 박스를 작업대로 옮겼고, 1일 약 10회 정도 이와 같이 박스를 옮기는 작업을 하였다.○ 원고의 근무형태는 주 5일 근무제로서 1일 근로시간은 08:30-17:30이었는데, 업무량에 따라 야간근무 및 휴일근무를 하였다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의수상 후 오랜 기간 자가 치료를 하다가 증상의 호전이 없어 2014, 6. 20. 내원하여 일반 X-ray, MRI 촬영결과 이 사건 상병을 진단받고，2014. 6. 30. 관절경적 내 측, 외측 반월상 연골 부분 절제술 시행 후 장하지 부목 고정 아래 입원 중으로 수상부 창상치료 및 약물치료, 추후 물리치료를 통한 통증 완화와 운동기능 회복을 위한 입원 및 통원 가료 후 재평가 요할 것으로 사료된다.나) 피고 원처분기관 자문의 MRI 및 관절경 소견상 이 사건 상병은 모두 외상과 무관한 퇴행성 파열로서 재해와 무관하다.다) 피고 공단 자문의2014. 6. 23. 좌측 슬관절 MRI 소견상 내측 및 외측 반월상 연골판 파열은 관찰되나, 연골판 내변성을 동반한 퇴행성 수평 파열 양상으로 관절연골의 퇴행성 변화도 동반되어 있어，외상에 의한 병변이라기보다는 퇴행성 파열로 보는 것을 합당할 것으로 판단된다. 재해와 인과관계를 인정하지 않는 것이 타당하다.라) 진료기록 감정의○ 원고 측- 원고의 무릎과 관련된 진단명은 좌측 슬관절의 내측 반월상 연골 후각부 파열，좌측 슬관절의 외측 반월상 연골의 중간부의 파열, 좌측 슬관절 퇴행성 관절염이다.- 내측 반월상 연골 후각부의 파열은 주로 퇴행성 원인으로 나타나며 뚜렷한 외상의 병력 없이도 계단을 내려오는 등의 동작에서도 발생할 수 있고, 반월상 연골의 미세구조의 변성과 이러한 퇴행성 구조 변화가 동반되어 1/3 혹은 후각이 대퇴골과 경골 사이에서 반복적인 감입에 의해 발생한다. 일반적으로 퇴행성 파열이 가장 잘 발생하는 부위로, 외측 반월상 연골의 중간부에서도 잘 동반된다.- 내측 및 외측 반월상 연골 파열의 경우 퇴행성의 원인이 대부분이나 위에서 기술한 바와 같이 퇴행성 파열의 경우 일상생활이나 계단오르내리기등의 가벼운 충격에도 발생하는 경우가 많으며, 이러한 경우 파열의 원인이 외상성이라고 보기 어렵고, 퇴행성의 반월상 연골 파열로 보는 것이 합당하다. 하지만 이 사건의 경우는 20-30kg의 박스를 옮기던 중 넘어져 박스를 잡은 채로 체중과 함께 넘어지면서 발생하였으므로 외상성으로 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다.- 제출된 단순 방사선 사진에서 좌측 슬관절 내측부의 경화 소견 및 내측부 관절 간격 감소 소견이 관찰되며, 자기공명영상에서 내측 대퇴과의 연골결손부가 관찰되는 등 퇴행성 관절염이 있었을 것으로 생각된다. 다만 제출된 단순 방사선 사진으로 보아 원고의 골반 및 대퇴골, 하퇴골의 좌우 비대칭 소견이 관찰되며，연부조직 음영 및 피질골 두께로 보아 평소 우측 하지보다 좌측 하지의 체중 부하가 있었을 것으로 추측되며 선천적인 발달의 문제가 있었을 것으로 사료된다.- 양측 하지의 비대칭 및 좌측 하지 위주의 생활을 하였을 것으로 추측되며, 이에 추가하여 무거운 상자를 선반에서 오르내리고 옮기는 과정에서 퇴행성 변화가 촉진될 수 있으며, 이에 따라 퇴행성 반월상 연골 파열 등의 질환이 생기거나 이전에 있던 퇴행성 질환의 증상이 가속될 수 있다.- 이 사건 사고의 이 사건 상병에 대한 관여도는 임광세 판정기준에 따라 단계 B로 25%라고 할 수 있다.O 피고 측- 2014. 6. 20.자 슬관절의 단순 방사선 사진에서 좌측 슬관절의 내측 관절 간격 감소와 내측 대퇴골 및 경골 부위의 경화 소견이 관찰되며，이는 중동도의 퇴행성 관절염 소견이다. 2014. 6. 23. 좌측 슬관절의 자기공명영상에서 급성 파열이나 외상성 파열의 흔적을 관찰할 수 있는 소견은 없다. 퇴행성 관절염과 내측 및 외측 반월상 연골의 퇴행성 파열 소견이 관찰된다.- 관절경 수술시 촬영된 사진과 MRI를 근거로 보았을 때 좌측 슬관절의 내측 반월상 연골의 후각부의 과열은 복합과열의 양상을 보이며, 외측 반월상 연골 중간부의 파열은 수평파열의 양상을 보인다. 내측 반월상 연골의 후각부의 복합파열은 주로 퇴행성 변화의 과정에서 오게 되며 반복적인 무릎의 하중 및 굴곡시 대퇴내과와 경골 고평부 사이에 후각이 반복적으로 감입되는 기전에 따라 방사파열이 동반되고. 이에 추가적으로 손상이 진행되어 복합파열이 일어나게 된다. 외측 반월상 연골의 수평파열 또는 횡파열의 경우는 수평으로 배열된 반월상 연골의 원주 섬유를 따라 체중에 의한 축성 압박력에 이은 전단력(shearing force)에 의해 발생하며 대부분 퇴행성 파열에서 관찰된다.- 일반적으로 외상성 파열의 경우 젊은 연령에서 스포츠 관련 손상으로 많이 호발하며 약 1/3에서 전방십자인대의 파열과 함께 동반된다고 보고되고, 무릎을 갑자기 펴거나 체중이 가해진 채 뒤틀리게 되는 등의 동작에서 급성 외상성 파열이 일어날 수 있으며, 이로 인해 정도에 따라서 무릎의 심한 급성 통증과 부종, 혈관절증이 동반될 수 있고, 즉시 관절의 운동범위의 제한이 발생하는 경우가 많다.- 관절경 수술 소견에서도 퇴행성 파열은 주로 내측 반월상 연골 후각부의 방사파열이나 복합파열을 잘 동반하나, 외상성 파열의 경우는 주로 양동이 손잡이 형태의 파열로 인하여 슬관절의 잠김 등의 현상이 잘 발생하게 되며, 혈관절증이나 주위 인대손상이 잘 동반된다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 6호증，을 제1호증의 2，을 제3호증의 1 내지 8，을 제4호증의 1 내지 3 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과，변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ’업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하고 이와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나，반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태，발병 경위，질병의 내용，치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다.2) 살피건대, 갑 제3, 4호증, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제6호증，을 제6호증의 각 기재에 의하면, 원고가 이 사건 사고 당시 무릎에 충격을 받고 ○○○○의원, ○○○○○ 병원 등에서 치료를 받다가 ○○○○병원에서 관절경적 내측，외측 반월상 연골 부분 절제술을 시행 받은 사실, 이 사건 사고 이전 원고가 이 사건 상병으로 치료받은 내역이 없는 사실 등이 인정되고, 증상 발생경위 등을 고려할 때 이 사건 상병과 원고의 업무와의 관련성을 배제할 수 없다는 일부 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같다.3) 그러나 앞선 인정사실 및 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때, 위와 같은 인정사실만으로는 원고의 주장과 같이 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 기존 질환이 자연경과적 진행 속도 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 상병이 발현하였다는 점을 인정하기 어렵고，달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.○ 원고의 작업내용을 보면 무릎에 다소 부담이 가는 작업내용이 존재하는 것으로 보이기는 하나, 그 작업이 지속적으로 진행된다거나 작업내용의 대부분을 차지한다고 보이지는 않고, 원고의 근무형태나 시간 등을 볼 때 원고가 육체적으로 과로하였다거나, 이 사건 상병이 발병할 정도로 무릎에 부담을 주는 격무에 처해 있었다고 보기도 어렵다.○ 원고에 대한 좌측 슬관절의 자기공명영상에서 급성 파열이나 외상성 파열의 혼적을 관찰할 수 있는 소견은 없는 반면, 퇴행성 관절염파 내측 및 외측 반월상 연골의 퇴행성 파열 소견이 관찰된다.○ 관절경 수술시 촬영된 사진과 MRI에서 좌측 슬관절의 내측 반월상 연골의 후각부의 파열은 복합파열의 양상을 보이며, 외측 반월상 연골 중간부의 파열은 수평 파열의 양상을 보이는데, 이러한 파열의 양상은 모두 퇴행성 파열에 해당한다.○ 원고에게 좌측 슬관절의 내측 관절 간격 감소와 내측 대퇴골 및 경골 부위의 경화 소견이 관찰되는데, 소외 회사에서의 업무로 인하여 정상적인 50대 여성에 비해 과도하게 퇴행성 변화가 진행되었다고 볼 자료가 없다.○ 이 법원의 진료기록 감정의는 원고의 퇴행성 변화 정도에 비추어，이 사건 사고의 기여도는 25% 정도라는 취지의 소견을 제시하고 있다.4) 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1