요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 10. 7. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1948. 7. 29.생으로 2014. 1. 1. 주식회사 ○○○○에 입사하여 ○○○○아파트 경비업무에 종사하던 자인바, 2014. 7. 8. 10:30 무렵 동료들과 단지 내 폐기물 처리 및 운반 작업을 하다가 몸의 이상을 느끼고 휴식을 취하기 위해 경비초소로 걸어 가던 중 심정지로 쓰러져 심폐소생술을 받았으나 저산소성 뇌손상, 간질 등의 상태가 지속되어 의식이 없고 통증 및 기타 자극에 대한 반응도 없으며 자가 호흡이 불가능한 상태이다.나. 원고는 진단병명인 ① 심정지, 비특이적인, ② 저산소성 뇌손상, ③ 간질, ④ 고혈압, ⑤ 전립선암 ⑥ 만성 폐쇄성 폐질환을 신청 상병으로 하여 요양급여신청을 하였으나, 피고는 원고의 업무 이력이 산업재해보상보장법 시행령에서 정한 과로 기준에 부합하지 않고 기존 질환인 만성폐질환의 악화로 인한 발병가능성이 있다는 이유로 2014. 10. 7. 라는 이유로 불승인처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 5호증 각호, 을 제1 내지 7호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장원고는 입사일인 2014. 1. 1.부터 상병 발생일인 2014. 7. 8. 까지 하루의 휴무일도 없이 격일제로 근무하였고, 상병 발생 1개월 전부터는 기존의 업무에 폐기물처리업무가 추가되는 등 노동 강도가 증가되었음에도 피고는 이 사건 상병 발생 직전 급격한 업무량의 증가가 없었다는 이유로 과로에 해당하지 않는다고 판단하였는바, 입사 이래 '만성적인 과로의 상태에 있었던 원고에게는 적용될 수 없는 것이다.또한 피고는 원고의 기존 질환인 고혈압과 만성폐쇄성 폐질환으로 인하여 심장마비가 발생되었을 가능성을 배제할 수 없다고 하나, 업무상의 과로나 스트레스가 발병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발, 악화시킨 경우, 또는 정상적인 근무가 가능한 기존 질병이 과로로 인하여 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 경우 역시 업무상 질병에 해당하는데, 원고가 이와 같은 경우에 해당한다(원고는 기존 질환에 해당하는 만성폐쇄성폐질환, 전립선암, 고혈압을 제외한 심정지로 인한 뇌손상과 간질에 대한 불승인처분의 위법성을 주장하는 취지로 보인다).그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 법령의 내용별지 기재와 같다.다. 판단(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상 · 질병 · 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 · 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 원고는 2014. 1. 1. ○○○○과 근로계약을 체결하면서 정규 근무시간을 06:00부터 다음 날 06:00까지 격일제로 근무하기로 약정하였다. ○○○○아파트는 총 26개 동 2,134세대 규모의 아파트단지로 원고와 같이 근무하는 경비 2계는 모두 16명의 경비원이 일하고 있으며 구체적인 근무 내용은 다음과 같다.시간근무내용06:00 - 07:00업무인수 및 아침식사07:00 - 09:00담당구역 순찰09:00 - 11:30담당구역 청소 및 지하실 환경정리11:30 - 12:00초소 내 경비근무12:00 - 13:30점심식사13:30 - 18:00초소 내 경비근무1840 - 19:00저녁식사19:00 - 22:00초소 내 경비근무.22:00- 24:00야간순찰24:00 - 04:00야간휴게 시간04:00 - 06:00초소 내 경비근무(3) 이 사건에 관하여 보건대, 근로계약에서 정한 원고의 1주일 근로시간이 61.25시간이고, 갑제3호증, 갑제6호증 각호, 을제2호증의 기재에 의하면 원고가 2014. 6. 12.부터 기존의 업무 외에 추가로 폐기물처리업무를 한 사실은 인정되나, 앞서 살핀 바와 같이 원고가 폐기물 처리업무를 하는 시간은 오전 09:00부터 10:30까지 대략 1시간 30분 정도로서 큰 비중을 차지하고 있지 않고, 업무시간 중 대부분을 '초소 내 경비업무'를 담당하는 이른바 '감시적 근로' 업무에 종사해 온 점, 감시적 근로는 신체 또는 정신적 긴장이 적은 업무에 해당하여 이 경우 근로기준법에서 정한 근로시간, 휴게, 및 휴일에 관한 규정의 적용을 받지 않도록 되어 있는 점, 폐기물 처리는 출근 후 인수인계와 순찰을 마치고 업무 피로도가 높지 않은 상태에서 동료 15명과 함께 수행하는 가업으로 개인이 매일 처리해야 할 할당량이 정해져 있는 것으로 보이지 않아 크게 무리가 되는 업무로 보이지 않는 점, 이 사건 상병 발생 시기는 원고가 ○○○○아파트에서 경비 업무를 시작한 이래 7개월 가량이 경과한 이후로서 업무에 대한 적응이 이루어졌을 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병 발병 전 원고가 수행한 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 만한 육체적, 정신적 과로에 해당하였다거나 업무의 양시간강도책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무에 해당한다고 보기 어렵다.또한 일반적으로 심정지를 초래하는 원인은 관상동맥 질환, 신체적 스트레스, 유전질환 등이 있고, 가장 중요한 위험 요인인 관상동맥 질환의 원인으로는 흡연, 높은 수치의 콜레스테롤, 당뇨, 고령, 고혈압, 과체중과 비만, 신체운동의 부족 등을 들 수 있을 제2, 8호증의 기재에 의하면, 원고는 이 사건 상병 발생 당시 만 65세로서 2004. 9. 20.부터 만성 신장질환, 본태성 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성 폐질환 진단을 받았고 2013년도에는 전립선암 수술을 한 바 있으며 평소 담배를 많이 피워 왔던 사실이 인정되고, 원고가 수행한 업무가 단기간 동안 증가하였다거나 만성적인 과중한 업무에 해당한다고 볼 수 없음은 앞서 살핀 바와 같은바, 이 사건 상병인 심정지가 원고의 기존 질환이 자연적 경과에 따라 악화됨으로써 유발된 것일 가능성을 배제할 수 없다.(4) 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 인과관계를 인정하기 부족하다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1