요양불승인처분 취소

【주문】1. 피고가 2014. 10. 11. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분 중 “제5-6번간 경추 추간판 탈출증”에 관한 불승인 처분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 2분의 1은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 10. 11. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1987. 7. 9. ○○○○ 주식회사에 입사하여 아산에 있는 공장의 주조1부에서 용해, 조형, 주입, 금형제작을 담당하였는데, 2013. 11. 11. 금형실 창문 청소를 마치고 창틀에서 뒤로 뛰어내리던 중 회전용 금형 제작 틀에 엉덩이를 부딪히고 몸의 중심을 잃고 넘어졌다(이하 ‘이 사건 재해’라 한다).나. 원고는 2014. 8. 12. 피고에게 「이 사건 재해를 입는 과정에서 목을 삐끗하여 “경추 제5-6, 6-7번간 추간판 탈출증, 경추부 염좌”(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)를 입었다」는 이유로 최초 요양신청을 하였다.다. 피고는 2014. 10. 11. 원고에 대하여 「2013. 11. 11. 발생한 이 사건 재해에 관한 진료기록에는 이 사건 상병으로 인한 진료사실이 확인되지 않고, 의학적 자문소견에서도 이 사건 상병은 퇴행성 기존질환이라는 소견인바, 이 사건 상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다」는 취지로 최초요양승인 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 심사청구를 하였으나, 2015. 2. 25. 기각되었고, 재심사청구를 하였으나, 2015. 7. 16. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 6, 9호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 원고는 2008. 3. 21. 위 회사 주조1과 현장에서 용탕 인고트를 붓는 순간 용탕이 폭발하면서 뜨거운 쇳물이 얼굴에 튀면서 인고트를 안고 뒤로 넘어지면서 경추부에 통증이 있어 치료를 받은 바 있다. 그 후 2013. 11. 11. 이 사건 재해로 인해 다시 목 부위가 지면에 L자로 꺾여 부딪혔고, 목 부위의 통증이 심하였으나 파업으로 인해 쉴 수 있는 상황이 아니어서 2013. 11. 21. 작업에 투입되었는데, 당시 무릎 통증으로 인하여 경추부 통증을 신경 쓰지 못하였고, 2달이 지나 무릎 통증으로 인하여 병원에서 다시 치료를 받던 중, 2014. 7. 5. 경추부의 통증으로 진료를 받아 이 사건 상병을 진단받고 치료와 수술을 받았다. 경추 제5-6번 추간판 탈출증은 이 사건 재해로 인하여 발생한 외상성이고, 또한 경추 제6-7번 추간판 탈출증도 2009년도에 비해 퇴행성 변화가 매우 심해졌고, 이는 이 사건 재해로 인해 퇴행성 변화가 악화되었다고 할 것이므로, 이 사건 상병은 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다.가사 이 사건 재해와 관련이 없다고 하더라도 원고의 업무는 용탕을 운반, 금형을 제작하는 것으로, 250~300㎏의 용탕을 옮겨 주물에 주입하는 작업을 하고 8~9㎏에 해당하는 금형을 하루에 수십 차례 운반하는 작업을 하여, 이러한 작업들이 원고의 목에 영향을 주었다고 할 것인바, 이 사건 상병은 27년간의 업무 수행으로 인하여 발생, 악화된 퇴행성이므로, 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법성 판단위 기초사실에서 인정된 바와 같이 원고는 2013. 11. 11. 이 사건 재해로 인해 뒤로 넘어지는 사고를 당하였고, 갑 제3, 5, 7, 12, 14호증(가지번호 포함), 을 제4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의사협회장에 대한 감정결과를 종합하면, 원고는 2014. 7. 5. 병원에서 ‘이 사건 재해로 목이 심하게 꺾인 후 양쪽 팔이 저리고 떨린다’고 하면서 경추 부분에 관한 최초 진료를 받은 사실, 원고의 주치의였던 평택 ○○○○병원의 의사 ○○○은 2014. 7. 8. 원고에 대하여 “경추간판 탈출증 경추 5-6번간, 신경공 협착증 경추 6-7번간”이라는 진단을 하고, 『MRI상 경추 5-6번의 우측으로 심한 경추간판탈출증이 관찰되었으며, 퇴행성이 아닌 외상성임을 알 수 있다』는 내용의 소견서를 작성한 사실, 원고는 그 후부터 2014. 9. 36.까지 병원에 입원하여 2014. 7. 11. 경추 인공디스크 치환술을 받고 위 경추 질환에 관한 치료를 받은 사실, 위 감정결과,『영상검사에서 제5-6번간 급성 경추간 추간판탈출증이 확인된다. 일반적으로 경추 수핵탈출증은 퇴행성 변화에 의한 골극의 비후나 후관절 비후 등에 의한 것이 대부분(70~80%)이며, 퇴행성 변화가 있는 상태에서 외상 등에 의해 발생되는 것(20~30%)으로 알려져 있다. 원고는 경추 퇴행성 변화가 아주 심한 정도는 아닌 것으로 보이고, 영상 검사에서 제5-6번 수핵탈출증은 급성으로 보여 사고와 연관성이 90% 이상으로 판단될 수 있다. 하지만 제6-7번 경추 증상은 추간공 주변 골극의 비후에 의한 추간공 협착에 의한 것으로 보이며 외상과의 연과성은 10% 이하일 것으로 판단된다.』고 회신하고 있는 사실을 인정할 수 있다.위 인정사실에 의하면, 원고가 입은 이 사건 상병 중 “제5-6번간 경추 추간판 탈출증”은 이 사건 재해로 인하여 급성으로 발병하였다고 할 것이다. 이 사건 처분 중 “제 5-6번간 경추 추간판 탈출증”에 관한 부분은 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분 중 “제5-6번간 경추 추간판 탈출증”에 관한 불승인 처분은 위법하다.한편, 위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병 중 “제6-7번간 경추 추간판탈출증”은 외상성이 아닌 퇴행성이라 봄이 상당하고, 그 외 원고가 제출한 증거들만으로는 이 부분 상병이 이 사건 재해로 인해 또는 원고의 업무의 수행으로 인하여 발병하였다거나 자연경과적 진행 속도 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 처분 중 “제6-7번간 경추 추간판탈출증”에 관한 부분은 적법하다.4. 결론그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1