요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누54147,2심【주문】1. 피고가 2015. 6. 5. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1995. 1. 20. 주식회사 ○○호텔(이하 '이 사건 회사'라 한다)에 입사하여 근무 중인 사람이다.나. 원고는 1996. 3. 14. ○○○○병원에서 요추 3~4번, 4~5번 추간판 탈출증(이하 이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받고, 경피수핵제거 수술을 받았다.다. 원고는 2014. 3. 1. 10:40경 서울 이하생략에 있는 ○○호텔 내 객실 화장실(그 바닥은 대리석 재질로 시공되었다)에서 비데 수리 작업을 하였다(이하 '이 사건 작업'이라 한다).라. 원고는 2014. 3. 2. ○○병원에서 이 사건 상병이 재발한 것으로 진단받고, 추간판 제거 수술을 받았다.마. 원고는 2015. 4. 1. 피고에게 이 사건 작업 중에 화장실 바닥으로 넘어져(이하 '이사건 사고'라 한다) 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하며 요양급여 신청을 하였다.바. 피고는 2015. 6. 5. 이 사건 사고가 실제 발생하였는지 알 수 없고, 설령 그렇다 하더라도 이 사건 상병은 자연경과적 퇴행성 병변으로 발병한 것이지 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이 아니어서 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없다는 이유로 원고의 요양급여 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다)(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 7, 8, 16, 17, 22호증, 을 제1, 2, 3, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 1995. 12. 20. ○○호텔 지하주차장에서 천장 배관 수리를 하던 중 원고를 미처 발견하지 못하고 후진하던 ○○백화점 트럭에 부딪혀(이하 '1995년 사고'라 한다) 그 충격으로 이 사건 상병이 발병하여 1996. 3. 14. ○○○○병원에서 경피수핵 제거수술을 받았다. 그 후 원고의 추간판은 위 사고에 따른 후유증이 지속되고, 자연경과에 따른 퇴행성 병변도 진행되다가 이 사건 사고 당시 받은 충격으로 다시 급격히 탈출하여 이 사건 상병이 재발하였으므로, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다(이하에서 원고가 주장하는 1995년 사고와 이 사건 사고를 통틀어 '이 사건 각 사고'라 한다).나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 판단1) 이 사건 각 사고가 실제로 발생하였는지 여부가) 이 사건 사고갑 제3 내지 6호증, 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과(이하 '진료기록 감정촉탁결과'라 한다)에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 제4차 변론기일에서 이 사건 사고 경위에 관하여 이 사건 작업 당시 변기 비데와 연결되어 있는 호스에서 물이 새어 나와 화장실 바닥이 물에 젖어 있었는데, 원고가 작업 중 미끄러져 바닥으로 넘어졌으며, 그 직후 심한 통증이 느껴져 작업을 중단하고, 상관인 소외1 과장에게 작업중단 경위를 알린 다음 동료 직원 소외2의 도움을 받아 귀가하였다고 설명하는바, 원고의 설명이 상당히 구체적이고, 그 신빙성을 의심할 만한 사정이 나타나지 않는 점, ② 원고는 이 사건 작업일 바로 다음날인 2014. 3. 3. 허리와 오른쪽 다리의 통증을 호소하며 ○○병원에 내원하여 추간판 제거 수술을 받았고, ○○병원의 진료기록부에도 원고가 내원 전날 일하다가 쓰러졌다고 말한 것으로 기재되어 있는 점, ③ 진료기록감정의도 원고의 위 내원 당일 촬영한 요추 자기공명영상 촬영 결과를 토대로 원고의추간판 탈출증이 발병한지 1~2주 이내의 급성 추간판 탈출증에 해당한다고 판단한 점, ④ 이 사건 작업 장소에는 원고 이외의 다른 사람이 없었고, CCTV 등이 설치되어 있지도 않았으므로, 목격자나 영상 자료가 존재하지 아니한다는 것이 사고 발생 사실을 부정할 만한 결정적인 근거가 되기 어려운 점, ⑤ 원고의 직장 동료들도 원고 주장에 부합하는 확인서를 제출한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고가 실제로 발생하였다고 인정할 수 있다.나) 1995년 사고갑 제18 내지 21호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 제5차 변론기일에서 1995년 사고 경위에 대하여 ○○호텔 지하주차장에서 천장 배관을 손전등으로 비추어 확인하던 중 ○○백화점 트럭 운전자가 원고를 보지 못하고 후진하다가 원고를 충격하였다고 진술하였는바 원고의 진술 내용이나 태도에 비추어 이를 신뢰할 만한 점, ② 원고의 당시 직장동료들도 자신의 주소와 연락처를 밝히고 원고의 진술에 부합하는 내용의 진술서를 작성한 점, ③ 원고는 1971. 2. 15.생으로 ○○○○병원에서 이 사건 상병으로 진단받고, 경피수핵 제거 수술을 받은 1996. 3.경에는 25세에 불과하였는데 25세의 나이에 퇴행성 병변으로추간판 탈출증이 발병하는 것은 드문 일인 점, ○○○○병원에서 1996. 3. 20. 작성한 후유장해진단서에는 원고에게 이 사건 상병으로 인하여 약 2년간 사회적, 직업적 활동에 명백한 장해가 남을 것이라고 기재되어 있는바, 원고는 위 진단서 발급 시점을 전후하여 상당 기간 정상적으로 근무하지 못하였을 것으로 보이는데도 이 사건 회사에서는 1995. 12.경부터 1996. 5.경까지 원고에게 종전과 동일한 수준의 급여를 지급하였는바, 회사측에서 원고에게 그 무렵 발병한 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당하는것으로 보아 종전과 동일한 급여를 지급하였다는 원고 주장이 설득력이 있는 점 등에 비추어 보면, 1995년 사고도 실제로 발생하였다고 인정할 수 있다.2) 이 사건 각 사고와 이 사건 상병 발병 사이의 상당인과관계 인정 여부가) 관련 법리산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그런데 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급하는 것이 타당하다. 그리고 업무와 재해발생 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나, 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 한다(대법원 2009. 8.20. 선고 2009두6919 판결 등).한편 여러 개의 건설 사업장을 옮겨 다니며 근무한 근로자가 작업 중 사망한 경우 위 각 건설공사가 모두 산업재해보상보험법의 적용대상이라면 망인의 사망이 업무상 재해에 해당하는지의 여부를 판단함에 있어서는, 망인이 사망할 당시의 사업장에서 수행한 업무뿐만 아니라 사망 전에 근무하였던 사업장에서 수행한 업무도 모두 포함시켜판단의 자료로 삼아야 한다(대법원 1992. 5. 12. 선고 91누10466 판결, 대법원 2010.1. 28. 선고 2009두5794 판결 등). 따라서 업무상 사고와 어떠한 질병 발병 사이의 상당인과관계 인정 여부가 다투어지는 경우에 있어 여러 개의 업무상 사고가 있었다면 질병 발병 직전에 발생한 업무상 사고뿐만 아니라 기존의 업무상 사고도 모두 포함시켜 판단의 자료로 삼아야 할 것이다.나) 판단위 인정사실과 갑 제4호증, 을 제5호증의 기재, 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 점, 즉 일반적으로 추간판 탈출증은 기본적으로 퇴행성 질환이지만 외상에 의해 그 발현이 촉진되거나 증상이 악화될 수있는 점, 진료기록 감정의는 '이 사건 상병 발병에 관하여 퇴행성 진행이 50%, 1995년 사고가 25%, 이 사건 사고가 25% 기여한 것으로 보인다. 주된 원인은 퇴행성 변성이며 촉발인자는 상기 외상으로 판단한다라고 하여 이 사건 각 사고가 상병 발병을 촉발하였을 가능성을 분명히 인정하고 있는 점, 이 사건 사고 당시 원고가 갑자기 미끄러지며 대리석 재질의 바닥으로 넘어지면서 허리 부위에 상당한 정도의 충격이 가해졌을 것으로 보이는 점, 원고가 이 사건 사고 발생일 바로 다음날 ○○병원에 내원하여 사고 발생 이전에도 우측 다리에 통증이 있었으나, 사고 이후에는 제대로 걷지 못할정도로 통증이 심해졌다고 호소하며 곧바로 추간판 제거 수술을 받은 점, ○○○○병원 작성의 후유장해진단서 기재 내용상 원고는 1995년 사고 당시에도 추간판 탈출 정도가 심각하였던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고의 추간판이 이 사건 사고당시 이미 자연경과적인 퇴행성 변성도 있었지만, 1995년 사고에 따른 후유증도 남아있던 상황에서 이 사건 사고 당시 상당한 외력이 가해지면서 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적인 수술적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 급격히 탈출되었다고 보는 것이 타당하다(대법원 1994. 11. 8. 선고 93누21927 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고2009두6186 판결, 대법원 2009. 8. 20. 선고 2009두6919 판결 참조).그리고 진료기록 감정촉탁결과에 의하면, 추간판이 퇴행성 병변으로 인하여 탈출되는 경우에는 주로 후외측 방향으로 탈출되는데 원고의 추간판도 후외측으로 탈출한 사실, 급격한 외상으로 추간판이 탈출하는 경우에는 연부조직손상 소견이 자주 관찰되는데 원고에게는 연부조직손상 소견이 관찰되지 아니한 사실은 인정되나, 다른 한편 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 외상이 추간판 탈출의 원인이될 때에도 추간판이 후외측으로 탈출하고, 연부조직손상 소견이 관찰되지 아니하는 경우가 있는 사실도 알 수 있으므로, 원고의 추간판이 후외측으로 탈출하였고, 원고에게 연부조직손상이 발견되지 아니한다는 사정만으로 이 사건 상병이 이 사건 각 사고와 무관하게 오로지 퇴행성 병변으로 발병한 것이라고 볼 것은 아니다.3) 소결론이 사건 각 사고가 실제로 발생하였고, 위 각 사고는 모두 업무상 사고에 해당하며, 이 사건 상병 발병과 위 각 사고와 사이에는 상당인과관계가 있다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다. 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1