요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 9. 1. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 8. 18. 피고에게 「주식회사 ○○○○○의 근로자로서 2014. 3. 20. 09:00 대구 이하생략(○○은행 진출목)에서 차량을 운행 하던 중, 도로 경계턱에 위 차량을 충격(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)하여 요추 4-5번 요추간 협착증(이하 ‘신청상이’라 한다)이 발생하였다.」는 내용으로 최초요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2014. 9. 1. 원고에게 「이 사건 사고는 출퇴근 중 사고로서 사업주의 지배, 관리 하에 있다고 할 수 없어 업무상 사고라 볼 수 없다. 신청상이는 이 사건 사고 전인 2014. 2. 5. 촬영된 MRI 영상에 의한 소견이고 이 사건 사고 후에 관련 진료기록이 없다. 피고의 자문의사의 자문의뢰 결과 신청상이는 퇴행성이 심한 상태로 이 사건 사고와 의학적 인과관계가 있다고 보기 어렵다.」는 이유로 최초요양급여 불승인처분 (이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.다. 원고는 행정심판을 청구하였는데, 2015. 6. 9. 산업재해보상보험재심사위원회로부터 기각결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장가. 이 사건 사고는 사업주가 연료비와 차량수리비 기타 비용을 지급한, 원고 소유의 차량을 이용하여 2014. 3. 20. 05:40경 전남 곡성군 이하생략에 있는 자택을 출발하여 대구에 있는 주식회사 ○○○○○의 회사로 출근을 하다가 발생한 것이므로, 사업자의 지배하의 교통수단을 이용한 출퇴근 중 사고이다.나. MRI 영상 등을 통하여 주치의는 수술적 치료가 필요하다는 소견을 제시하고, 피고의 자문의사도 수술적 보존조치가 필요하다고 하고 있는바, 원고는 이 사건 사고 후 에 진료를 하였고, 신청상이는 일반적인 치료로는 아무런 효과를 보지 못하고 수술적인 보존적 가료와 처치가 필요하므로 이 사건 사고와 인과관계가 있다.다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법성 판단가. 이 사건 사고가 출퇴근 중 사고인지에 관한 판단(1) 관련법령 별지기재와 같다.(2) 판단갑 제1, 10호증, 을 제1, 5, 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 사고의 경위 및 내용과 관련하여 피고가 위 요양급여 신청 당시 조사한 내용과 원고가 이 사건에서 주장한 내용은 다른데, 원고가 고용 후 첫출근으로서, 피고가 요양급여 신청 당시 조사한 바와 같이 대구에 있는 ○○○모텔에서 출발하였거나 원고 주장과 같이 원고의 자택 주소지인 전남 곡성군에서 출발하였다는 점, 회사로부터 지급받기로 한 급여에는 교통비가 포함되어 있다는 점만으로는 이 사건 사고가 ‘사업주가 제공한 것으로 볼 수 있는 교통수단을 이용하던 중에 발생한 사고’라고 인정할 수 없고, 또한 원고가 제출한 나머지 증거들만으로도 이를 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 원고의 요양급여신청에 대하여 피고가 조사한 재해조사서의 기재 내용은 다 음과 같다.가. 채용경위○ 채용일 : 2014. 3. 19.- ○○대학교 내 ‘경북 ○○○○○○○신축현장’ 전기감리업무 수행을 위해 채용※ 입사 면접시 대구, 경북 연고가 있다는 조건을 제시하여 채용- 위 현장 내에 상주하며 전기감리업무 수행○ 근로조건계약직(2014. 3. 19. ~ 2014. 8. 19.),주 5일, 09:00 ~ 18:00 근무, 월급제(월 350 만 원)- 급여에 식대, 교통비, 숙박비 포함나. 이 사건 사고 관련 사실관계○ 2014. 3. 20. 사고 당일 원고는 숙소인 ○○○모텔에서 나와 출근○ 08:30경 원고 본인 차량을 운전하여 현장 출근하던 중 경산시 ○○역 부근 교차로 인근에서 차량이 미끄러지며 경계턱을 넘어 추돌(가드레일 접촉 사고)② 피고가 원고에 대하여 실시한 문답 내용은 다음과 같다.○ 이 사건 사고는 2014. 3. 20. 08:30 대구시 ○○은행 진출목에서 출근 중 발생한 사고이다. 당시 회사에서 ○○○ 모텔을 숙소로 잡아줘서 자고 일어나 현장에 가던 길이었다.○ 이 사건 사고 사실을 경찰에 신고하지 않았고, 동승자도 없었다.○ 회사에 사고에 대한 차량수리비를 요구하였으나 받아들여지지 않았고, 2~3일 후 ○○대병원에 갔다.○ 이 사건 사고 후 현장근무는 계속하였고 현장근무하면서 병원에 함께 다녔다.나. 신청상이가 이 사건 사고와 인과관계가 있는지에 관한 판단 원고가 제출한 증거들만으로는 신청상이가 이 사건 사고로 인하여 발생 또는 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으며, 오히려 을 제1, 2, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 사고 전인 2014. 2. 5. 촬영한 MRI 영상에 비추어 신청상이는 퇴행성 병변인 사실을 인정할 수 있을 뿐 이다.다. 소결론따라서 이러한 각 내용을 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 모두 이유 없다.4. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1