요양급여 부지급 처분 취소

【연관판결】대전고등법원,2016누12019,2심-대법원,2016두62672,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 2. 23. 원고에 대하여 한 요양급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 이 사건 이전까지의 신청과 피고의 처분 등(1) 원고는 1995. 1. 27. ○○탄광의 갱 천정에서 떨어진 5Kg 괴탄에 허리를 충격당하는 사고를 당하였고, 피고로부터 “요추부염좌, 비부좌상”을 상병으로 최초요양승인을 받고, 1996. 5. 20. “3-4, 4-5 요추간 추간판 팽윤”을 추가상병으로 요양승인(위 최초요양승인과 추가요양승인을 합하여 이하 ‘이 사건 요양승인’이라 한다)을 받은 후 여러 번의 ‘치료연기’를 통하여 계속적으로 치료를 받다가 1999. 8. 19. 요양종결되었다.(2) 원고는 “제3-4, 4-5 요추간 추간판탈출증(이하 ‘이 사건 추간판탈출증’이라 한다)”을 상병으로 아래 표와 같이 피고에게 재요양신청을 하였다가 아래 표와 같이 피고로부터 각 불승인처분 등을 받았다.신청 일시신청 내용피고 처분일시피고 처분 내용11999. 12. 11.이 사건 추간판탈출증에 대한 요양신청1999. 12. 13. 불승인처분22000. 6. 1.이 사건 추간판탈출증에 대한 요양신청2000. 6. 29.불승인처분32001. 3. 14.이 사건 추간판탈출증에 대한 요양신청2001. 3. 20.불승인처분42002. 5. 10.이 사건 추간판탈출증에 대한 척추유합술 및 유착박리술 시행을 위한 요양신청2002. 6. 10.불승인처분52003. 3. 19.이 사건 추간판탈출증에 대한 제3-4-5 요추 및 제1천 추기기고정술 시행에 대한 요양신청2003. 3. 27.불인처분62005. 1. 10.수술 후 상태, 요추부 수술 실패증후군, 요추 제3-4, 4-5번 불안정증에 대한 요양신청2005. 3. 16.반려처분72005. 4. 28.요배부 수술실패증후군에 대한 요양신청2005. 6. 14.불승인처분82006. 8. 17.이 사건 추간판탈출증에 대하여 피고의 요양승인에 따라 2차례 수술을 받았고 개호비도 지급받았음에도 피고의 실수로 전산자료에서 승인상병에 누락되고 1999. 8. 19. 요양종결되었으므로, 이 사건 추간판탈출증에 대한 재요양승인신청2006. 8. 24.반려처분- 아래 (3)항과 같이 원고가 소를 제기함(3) 원고가 위 2006. 8. 24.자 반려처분에 관하여 제기한 취소 소송에서, 대전지방법원(2007구단233호)은 2008. 2. 14. 「증거들만으로는 이 사건 추간판탈출증에 대하여 추가상병을 신청하였거나 이를 요양승인한 점을 인정하기에 부족하고 이 사건 추간판탈출증이 업무상 재해로 인하여 발생하였다거나 악화되었다고 보기 어렵다」는 이유로 ‘원고의 청구를 기각한다’는 판결을 선고하고, 이에 대하여 원고가 항소한 항소심인 대전고등법원(2008누677호 상병불승인처분취소 등)은 2008. 7. 3. ‘원고의 항소를 기각한다’는 판결을 선고하였으며 그 후 대법원의 상고기각판결로 확정되었다.(4) 원고는 2013. 4. 25. 국민권익위원회로부터 「원고가 제기한 이 사건 요양승인 상병에 관한 치료를 종결한 후 2013. 2. 26. 상병이 악화되어 재요양급여신청을 하였으나 피고가 퇴행성이라는 이유로 불승인한 것은 부당하니 시정하여 달라는 민원에 관하여, 위 내용은 대법원에서 확정판결로 기각된 사안이므로, 우리 위원회가 관여하기 어렵다」는 취지의 민원처리결과를 받았다.나. 이 사건 신청 및 피고의 처분(1) 원고는 2015. 1. 21. 피고에게 1999. 8. 19. 이후 신청 당시까지의 부지급한 이사건 요양승인에 의한 요양급여와 휴업급여의 지급을 요청하는 신청을 하였다.(2) 피고는 2015. 2. 23. 원고에 대하여 「이 사건 요양승인에 의한 승인받은 요양기간 1995. 1. 27.부터 1999. 8. 19.까지의 요양급여는 모두 지급된 상태로 추가로 지급될 요양급여가 없다」 는 취지로 요양급여 부지급처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.(3) 원고는 심사청구를 하였으나 2015. 4. 21. 기각되었고, 재심사청구를 하였으나 2015. 7. 13. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 17, 19, 22, 23, 25호증, 을 제2, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장1999. 8. 19.에 이 사건 요양승인 상병에 관한 원고의 요양이 종결되지 않았으므로, 원고는 피고로부터 ‘1999. 8. 19. 이후 신청 당시까지’의 기간 동안 미지급받은 이 사건 요양승인 상병(특히 요추간 추간판팽윤)에 관한 요양급여를 지급받아야 함에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법성 판단산업재해보상보험법 제36조, 제40조, 제41조는 요양급여는 피고가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자의 청구에 따라 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하거나 부득이한 경우에 요양을 갈음하여 요양비를 지급함으로써 지급된다고 규정되어 있으므로, 근로자는 피고로부터 요양승인이나 재요양승인 등을 받아 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 되는 것이고, 피고에 의하여 산재보험 의료기관에서의 요양을 제공받을 수 없는 등 부득이한 경우에 요양을 갈음하여 요양비를 지급받을 수 있게 되는 것이다.이 사건에서 보건대, 위 《1.항 처분의 경위》에서 인정한 사실에 의하면, 원고는 이 사건 요양승인에 의하여 치료연기를 수 회 받아 1999. 8. 19.까지 요양급여를 지급받았고, 치료연기 종기인 1999. 8. 19.에는 산재보험 의료기관에서의 치료가 종료되어 요양이 종결되었다. 이와 달리 이 사건 요양승인에 의한 요양이 종결된 것이 아니고, 그럼에도 피고가 산재보험 의료기관에서 원고를 요양을 하게 하지 않아 원고가 개인적으로 이 사건 요양승인 상병에 관하여 치료를 받아 왔다는 점, 또는 원고가 1999. 8. 19. 후에 이 사건 요양승인 상병에 대하여 요양기간 연장 신청이나 재요양신청을 하여 피고로부터 요양기간 연장이나 재요양승인을 받았다는 점에 관하여 원고가 제출한 증거들 만으로는 이를 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 오히려 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 추간판탈출증을 새로운 상병으로 하여 피고에게 여러 번에 걸쳐 요양신청을 하였다가 피고로부터 각 불승인처분을 받았을 뿐이다.따라서 피고가 원고에게 1999. 8. 19. 후부터 위 요양신청일인 2015. 1. 21.경까지의 요양급여를 지급할 이유가 없으므로, 이를 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.4. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1