요양.보험급여결정이의 및 손해배상

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2016누10887,2심-대법원,2017두52917,3심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 6. 27. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급처분을 취소한다. 피고는 원고에게 50,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율에 의한 금원을 지급하라.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 10. 20.부터 청주시 서원구(행정구역 변경전 흥덕구) 수곡동에 있는 ○○○○○ 수곡점(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 주방장으로 근무하던 중 2012. 1.경 우측 팔꿈치 뒤쪽이 뜨끔하는 통증이 발생하여 우측 팔꿈치 내외측 상과염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받은 ○○○○정형외과의 2012. 9. 20·자 소견서를 첨부하여 같은 날 피고에게 최초요양급여신청을 하였으나, 피고는 2012. 10. 26. 원고에게 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 취지로 최초요양 급여 불승인처분(이하 '최초불승인처분'이라 한다)을 하였다.나. 원고는 최초불승인처분이 취소되어야 한다고 주장하면서 피고를 상대로 이 법원 2012구합2448호로 취소소송을 제기하였으나, 이 법원은 2013. 6. 13. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 청구를 기각하였다. 한편 원고가 이에 불복하여 대전고등법원(청주) 2013누490호로 항소하였는데, 항소심 법원은 2015. 5. 14. '최초불승인처분은 위법하다고 판단될 여지가 많으므로 피고는 위 처분을 취소하고, 원고는 위 소를 취하한다'는 내용의 조정권고를 하였고, 원·피고가 이를 모두 수용함에 따라 피고는 위 처분을 취소하였다.다. 원고는 2015. 7. 2.경 피고에게 2012. 6.부터 2015. 6.까지의 기간에 대한 휴업급여를 청구하였으나, 피고는 2015. 7. 9. 원고에게 2012. 5. 2·부터 2012. 9. 10.까지의 기간만을 재가요양기간으로 인정하여 그 퇴사일 이후인 2012. 6. 12.부터 2012. 9. 10.까지의 기간에 대한 휴업급여 7, 979, 970원을 지급하는 내용의 요양·보험급여결정통지를 하고, 2015. 7. 13. 이를 지급하였다.라. 원고는 다시 2015. 9. 21. 피고에게 2014. 8. 24·부터 2015. 7. 31·까지의 기간에 대한 휴업급여를 청구하였고, 피고는 2015. 9. 25. 원고에게 위 기간에 대한 휴업급여 29, 990, 660원을 지급하는 내용의 요양·보험급여결정통지를 하고, 이를 지급하였다.마. 한편 원고는 2016. 6. 20. 피고에게 2012. 9. 11·부터 2014. 8. 23·까지의 기간(이하 '이 사건 휴업급여청구기간'이라 한다)에 대한 휴업급여를 청구하였으나, 피고는 2016. 6. 27. 원고에 대하여 '이 사건 상병으로는 최장 1년 이상 요양기간을 인정하기 어려워 적극적 치료기간인 2014. 8. 24·부터 2015. 7. 31.까지 요양기간을 인정하며 그 외의 기간은 요양비를 청구한 실제 통원일만 인정한다. 또한 이 사건 상병은 증상고정 으로 2015. 7. 31.에 요양종결 요한다는 것이 피고 자문의사회의의 의학적 소견이다'라는 이유로 이 사건 휴업급여청구기간 동안 실제 통원치료를 받았음이 확인되는 29일에 대한 휴업급여 2,543,010원을 지급하고, 나머지 기간에 대하여는 휴업급여를 지급하지 아니하는 휴업급여 일부 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 6, 8, 10, 12 내지 16호증, 을 제1, 3, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법여부가. 원고의 주장1) 피고가 최초불승인처분을 하였기 때문에 원고는 휴업급여를 청구한 2012. 6.경 부터 2015. 6.경까지의 3년 동안 이 사건 상병을 제대로 치료하지 못한 채 질환이 악화되어 일을 할 수 없었으므로, 이 사건 휴업급여청구기간 중 원고가 실제 통원치료를 받은 29일을 제외한 나머지 기간에 대하여도 휴업급여가 지급되어야 한다. 따라서 이를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.2) 피고가 재해조사를 공정하고 성실하게 하지 아니한 과실로 최초불승인처분을 하였고 원고가 소송을 통하여 권리를 회복하기까지 걸린 3년 동안 원고의 질환이 악화 되어 정신적·물질적 피해를 입었으므로, 피고는 원고에게 손해배상금 50,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.나. 관계 법령▣ 산업재해보상보험법제52조 (휴업급여)휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.다. 판단1) 취소청구에 관한 판단가) 산업재해보상보험법 제52조에 의한 휴업급여는 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 급여의 보전으로서 지급하는 급여인데, 여기서 '요양으로 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간 뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다고 할 것이나, 한편 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다.나) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 처분의 경위에다가 갑 제11, 16호증, 을 제2, 6, 7호증의 각 기재를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 휴업급여청구기간 동안 29일간 실제 통원치료를 받았을 뿐 나머지 기간 동안 의료기관에서 요양을 받았다는 자료를 찾아볼 수 없는 점, ② 피고는 이미 2012. 5. 2.부터 2012. 9. 10.까지의 기간을 원고의 재가요양기간으로 인정하여 그 퇴사일인 2012. 6. 12.부터 2012. 9. 10.까지의 기간에 대한 휴업급여를 지급하였던 점, ③ 원고는 이 사건 사업장을 퇴사한 후 이 사건 휴업급여청구기간 중에 다른 음식점에서 근무하기도 하였던 점, ④ 피고 자문의사회의는 2015. 8. 20. 심의에서 '이 사건 상병으로는 최장 1년 이상 요양기간을 인정하기 어려워 적극적 치료기간인 2014. 8. 24.부터 2015. 7. 31.까지만 요양기간으로 인정하고, 그 외 기간은 요양비를 청구한 실제 통원일만 인정한다'고 의결하였던 점, ⑤ 최초불승인처분 취소소송 항소심에서의 진료기록 감정인도 '주방장 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병되었을 가능성은 있지만 6개월 이내에 발병한 경우 증상이 심하지 않으며 손목사용을 중단하면 자연치유되는 경우가 많기 때문에 직업병으로 판정하기에는 적절치 않다'는 취지로 회신한 점, 그 밖에 이 사건 상병의 정도, 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 보면, 갑 제3, 5, 16호증의 각 기재만으로는 이 사건 휴업급여청구기간 중 실제 통원일수 29일을 제외한 나머지 기간 동안 원고의 이 사건 상병정도가 취업이 어려울 정도로서 원고가 이 사건 상병으로 요양을 하느라고 실제로 취업을 하지 못하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.2) 손해배상청구에 관한 판단가) 어떠한 행정처분이 후에 항고소송에서 취소되었다고 할지라도 그 기판력에 의하여 당해 행정처분이 곧바로 공무원의 고의 또는 과실로 인한 것으로서 불법행위를 구성한다고 단정할 수는 없는 것이고, 그 행정, 분의 담당공무원이 보통 일반의 공무원을 표준으로 하여 볼 때 객관적 주의의무를 결하여 그 행정처분이 객관적 정당성을 상실하였다고 인정될 정도에 이르러야 한다(대법원 2007. 5. 10. 선고 2005다31828 판결 참조).나) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 원고가 2012. 3. 31. 외측 상과염으로 진단받아 치료를 받은 이래 이 사건 상병으로 치료를 받아온 사실, 최초불승인처분 취소소송의 항소심에서 내려진 2015. 5. 14·자 조정권고에 따라 최초불승인처분이 취소된 사실은 갑 제5, 16호증의 각 기재에 의하여 이를 인정할 수 있거나 앞서 본 바와 같다.그러나 갑 제16호증의 각 기재에 의하면 피고는 '원고의 근무력상 지속적이고 반복적으로 팔꿈치부위에 과도한 신체적 부담을 받은 사실을 인정하기 어렵고, 의학적으로 이 사건 상병은 장기간에 걸쳐 발병하는 질환으로 단기간의 부담작업으로 인해 발병하기 어려워 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 취지의 대전업무상질병판정위원회 심의결과에 따라 최초불승인처분을 하였던 사실, 최초불승인처분 취소소송의 제1심 법원도 같은 취지에서 원고의 청구를 기각하였던 사실, 그 항소심에서의 진료기록 감정인도 '주방장 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병되었을 가능성은 있지만 6개월 이내에 발병한 경우 증상이 심하지 않으며 손목사용을 중단하면 자연치유되는 경우가 많기 때문에 직업병으로 판정하기에는 적절치 않다'는 의학적 소견을 제시하였던 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 상병에 관한 최초불승인처분이 조정권고에 따라 취소되었다고 하더라도 의학적 전문소양이 부족하여 전문의료인의 소견에 따라 최초불승인처분을 한 피고의 담당 직원이 보통 일반의 공무원을 표준으로 하여 볼 때 객관적 주의의무를 결하여 최초불승인처분이 객관, 정당성을 상실하였다고 인정될 정도에 이르렸다고 단정하기는 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서 원고의 이 부분 주장도 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2