요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 11. 18. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'와 한다) 소속 운전기사로, 2012. 1. 20. 15:00경 소외 회사의 생략 택시(이하 '원고 차량'이라 한다)를 운전하여 울산 중구 옥교동 생략 부근을 지나던 중, 좌측 옆 차선을 주행 중이던 소외1이 운전하는 울산 생략호 테라칸 승용차(이하 '상대 차량‘이라 한다)의 우측 앞 펜더 부분에 원고 차량 좌측 앞 펜더와 범퍼 부분이 충격당하는 사고(이하 ’이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고 후 ○○○○병원에서 '흉추 제10, 11번 골절(이하 '1차 상병'이라 한다)' 진단을 받고 2013. 7. 24. 피고에게 1차 상병을 신청 상병으로 하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2013. 9. 4. 원고에게 '1차 상병이 발생한 것으로 보이지 않고, 이 사건 사고와 사이에 인과관계를 인정할 수도 없다'는 사유로 요양불승인처분(이하 '1차 처분'이라 한다)을 하였다. 원고는 피고를 상대로 울산지방법원 2014구합1769호로 1차 처분에 대한 취소소송을 제기하였으나, 위 법원은 2015. 6. 25. 원고 패소판결을 선고하였고, 이에 원고가 부산고등법원 2015누22042호로 항소하였으나, 2016. 3. 16. 위 법원으로부터 항소기각판결을 선고받아 그 무렵 위 제1심 판결이 확정되었다.다. 원고는 '척추골절의 후유증, 외상성 척추병변, 척추 여러 부위의 기타 명시된 척추병증, 상세불명의 척수질환, 달리 분류되지 않은 방광의 신경근육 기능장애, 경추 제2번 치상돌기 골절, 경추 제1, 2번 탈구(이하 '2차 상병'이라 한다)' 진단을 받고 2015. 1. 15. 피고에게 2차 상병을 신청 상병으로 하여 요양급여를 신청하였으나, 피고 2015. 4. 7. 원고에게 '동일 부위의 수술 이력이 있는 점 등에 비추어 2차 상병은 원고의 기왕증에 의한 것으로 보인다'는 사유로 요양불승인처분(이하 '2차 처분'이라 한다)을 하였다. 이에 원고는 피고를 상대로 울산지방법원 2015구합701호로 2차 처분에 대한 취소소송을 제기하였으나, 위 법원은 2016. 1. 14. 원고 패소판결을 선고하였고, 그 무렵 위 판결이 확정되었다.라. 원고는 2015. 8. 6. 피고에게 '흉추 제9번 골절(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'에 대한 추가상병신청을 하고, 2015. 9. 18. 피고에게 '요추부 염좌, 경추부 염좌(이하 '3차 상병'이라 한다)'를 신청 상병으로 하는 최초요양급여를 신청하였다.마. 피고는 2015. 11. 18. 원고에게, 3차 상병에 대한 요양승인을 하면서 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 사유로 요양불승인처분(이하 이 사건 상병에 대한 요양불승인처분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증, 제2호증, 제9호증, 제11호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나, 자연경과적 진행속도 이상으로 악화된 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 이 사건 사고의 경과 등가) 원고는 이 사건 사고일 및 2012. 1. 21., 2012. 1. 22., 2012. 1. 25. ○○○○병원에서 총 4일간 통원치료를 받았고, 2012. 1. 25.부터 2012. 1. 28.까지 ○○○○병원에서 총 4일간 입원치료를 받은 뒤, ○○○○병원, ○○병원, ○○○○○병원, ○○한의원, ○○○한의원, ○○정형외과, ○○○○○○○○○○의원, ○○○○○○○병원, ○○○○병원, ○○○○병원 등에서 척추 관련 질환 등으로 통원치료를 받았다.나) 상대 차량은 ○○○○○○○○ 주식회사(이하 '이 사건 보험회사'라 한다)에 자동차보험이 가입되어 있었는데, 원고는 이 사건 사고 후 2012. 1. 20.부터 2012. 1. 28.까지 ○○○○병원과 ○○○○병원에서 치료를 받은 상태에서 이 사건 보험회사와 사이에, 이 사건 보험회사가 ○○○○병원과 ○○○○병원에 원고의 치료비 797,690원을 직접 지급하는 외에, 원고에게 이 사건 사고로 인한 손해배상금 1,050,000원을 지급하고, 원고는 향후 이 사건 사고와 관련한 일체의 권리를 포기하겠다는 내용의 합의(이하 '이 사건 합의'라 한다)를 하였다.다) 이 사건 보험회사는 2013년경, 이 사건 합의과정에서 지급한 손해배상금 외에는 추가로 원고에게 손해배상금을 지급할 의무가 없다고 주장하며 원고를 상대로 울산지방법원 2013가단5564호로 채무부존재확인소송을 제기하였는데, 위 소송에서 원고는, 이 사건 사고로 흉추 제10, 11번 골절, 척추의 압박성 골절 등에 의한 신경 손상 등의 상해를 입었고, 이는 이 사건 합의 당시 발현되지 않았던 증상이어서 이 사건 합의의 효력이 미치지 않으므로, 이 사건 보험회사가 원고에게 그 손해를 배상할 책임이 있다고 주장하였으나, 위 법원은 2013. 11. 15. 원고의 증상들이 이 사건 사고 전부터 앓고 있던 기왕증에 의한 것으로 판단된다는 이유로 이 사건 보험회사의 원고에 대한 손해배상금 지급채무가 존재하지 아니한다는 판결을 선고하였다. 원고가 위 판결에 불복하여 울산지방법원 2013나6636호로 항소하였으나 2015. 8. 20. 항소기각판결을 선고 받았고, 이에 원고가 대법원 2015다53865호로 상고하였으나 2015. 12. 10. 상고기각판결을 선고받아 그 무렵 위 제1심 판결이 확정되었다.2) 원고의 병력가) 원고는 2003년 6월경부터 선천성 연골무형성증으로 인한 척추관 협착증, 흉추 제9번의 선천성 기형으로 인한 흉추 척수증으로 치료받아 왔고, 2009. 5. 22. ○○○○○병원에서 '요추 제4, 5번 및 흉추 제8, 9번의 감압술 및 후 외방 유합술(이하 '종전 수술'이라 한다)'을 받았다.나) 원고는 2007. 7. 2.경부터 이 사건 사고 전까지 수십 회에 걸쳐 척추협착 또는 허리 통증 등의 질환으로 치료를 받았다.3) 의학적 소견가) 원고 주치의(○○○○○○○병원)○ 추가상병신청서원고가 외상 후 지속되는 통증으로 내원하여 시행한 Bone scan 검사에서, 이 사건 상병의 의심소견이 발견되어 치료함.○ 2016. 1. 29.자 진단서- 주상병: 척추골절의 후유증, 상세불명의 척수질환, 척추측만증과 관련 없는 척추의 기타 선천기형, 요추부 척추협착, 경추의 염좌 및 긴장, 흉추 제9, 10번 부위의 폐쇄성 골절, 상세불명의 신체 부위의 기타 손상- 원고는 배부 통증으로 본원 내원하였고, 원고에 대하여 시행한 CT 검사에서 종전 수술 후 상태가 보이며, 2012. 11. 22. 시행한 Bone scan 검사에서 흉추 제9번에 흡수 증가가 관찰되고, 압박골절의 가능성이 있어 보존적 치료 시행함.나) 원고 주치의(○○○○○병원, 2016. 2. 4.자 진단서)○ 병명: 흉추 제9, 10번 척수증○ 원고는 이 사건 사고 발생 후 흉추부 동통, 양측 하지 방사통 및 양측 하지 근력 약화 호소하고 있고, 대소변 조절 장애 동반한 보행에 제한 있는 상태임.다) 피고 자문의○ 자문의 1: ○○○○○○○병원에서 2012. 11. 22. 시행한 Bone scan 검사상 흉추 제9번 부위에 방사선동위원소가 증가된 소견 있으나, 이는 2009년경 ○○○○○병원에서 시행한 종전 수술로 인한 골유합에 의한 것일 수도 있고, 원고가 주장하는 이 사건 사고일에 발생한 병변에 의한 방사선동위원소 증가라고 볼 수 없음(기왕의 수술 부위임), 이는 종전 부위의 골음영 증가로, 재해성 골절이라고 볼 증거가 없음.○ 자문의 2: 원고는 2009년경 흉추 제8, 9번에 대해 수술적 치료를 한 사람으로, 이 사건 사고 전 방사선 검사상 흉추 제8 내지 10번에 관절염 및 퇴행성 변화를 보이고 있었고, 2012. 11. 22. 시행한 Bone scan 검사상 나타나는 흉추 제8 내지 10번의 음영 증가는 외상성이 아닌 종전 수술에 의한 음영 증가로 골절이라 진단할 수 없음.라) 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 원고의 진료기록에 의하면, 흉추 제9번의 시상면 반척추에 의한 후만증및 종전 수술을 받은 이력이 확인된다.○ 일반적으로 흉추는 경추 및 요추에 비하여 흉곽 구조물의 지지를 받아 외부 충격에 대한 안정성이 높다. 흉요추 이행부(흉추 제11번-요추 제2번)를 제외한 단일 부위의 흉추 골절은 일반적으로 발생하지 않는다.○ 제출된 자료만으로는 이 사건 상병을 명확하게 확인할 수 없다. 만일 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다고 하더라도, 외상에 해당하는 이 사건 사고로 인해 다른 동반 손상 없이 단일 부위의 흉추 골절이 발생하였다고 판단할 수 없다. 따라서 이 사건 상병에 대한 이 사건 사고의 기여도를 확인할 수 없고, 이 사건 상병의 추가 치료 필요성도 확인되지 않는다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 본 증거들, 갑 제4호증, 을 제3 내지 8호증, 제10호증 의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실, 앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 사고 전부터 선천성 연골 무형성증으로 인한 척추관 협착증, 흉추 제9번의 선천성 기형으로 인한 흉추 척수증 등 척추 부위의 질환으로 계속적인 치료를 받아온 점, ② 원고는 2009년경 흉추 제9번 부위에 종전 수술을 받은 이력도 있는 점, ③ 대다수 의사들은, '원고에 대한 검사결과상 흉추 제9번에 외상성 골절이 확인되지 않는다'는 취지의 소견을 제시하였고, 이 법원의 진료기록감정의는 '설령 이 사건 상병이 확인된다고 하더라도, 일반적으로 외상으로 인해 다른 동반 손상 없이 단일 부위의 흉추 골절이 발생하지 않는다'는 취지의 소견을 제시한 점, ④ 이 사건 사고는 상대 차량이 우회전을 하려고 하다가 상대 차량 조수석 앞 펜더 부분으로 원고 차량 운전석 앞 펜더 및 범퍼 부분을 접촉한 사고로, 이 사건 사고 당시 원고는 통원 4일, 입원 4일의 치료를 받은 후 이 사건 사고일로부터 8일 만에 이 사건 보험회사로부터 기존 치료비 외에 손해배상금으로 1,050,000원을 지급받고 이 사건 보험회사와 합의하였는바, 이 사건 사고가 이 사건 상병을 유발할 정도로 중대하였다고 보기 어려운 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는, 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다거나, 이 사건 상병이 발병하였다고 하더라도 이 사건 상병과 원고의 업무 및 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2