유족급여 및 장의비 부지급처분 취소

【연관판결】대구고등법원,2016누6581,2심-대법원,2017두65777,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 8. 14. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1는 2001. 9. 21. 15:00경 ○○○○○ 공사현장 지붕에서 지붕판 철거작업 중 중심을 잃고 떨어지는 업무상 재해를 당하였고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다), 그 무렵 피고로부터 “다발성 출혈성 뇌좌상, 우측 상완골 복잡골절, 좌측 철골골절, 다발성 좌상, 외상후 증후군, 두부 외상으로 인한 인격장애, 우측 요골 신경 손상, 급성 경막하 출혈, 급성 외상성 뇌실질내 출혈, 폐렴”의 상병(이하 ‘이 사건 종전 상병’이라고 한다) 으로 요양승인을 받아 치료를 받던 중 2014. 6. 25. 대구 ○○○병원에서 사망하였다.나. 소외1(이하 ‘망인’이라 한다)의 처인 원고는 2014. 7. 1. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였는데, 피고는 2014. 8. 14. 원고에게 다음과 같은 사유로 유족 급여 및 장의비에 대한 부지급결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).망인의 사망원인으로 추정되는 패혈증성 쇼크는 간세포암과 관련된 면역저하로 인하여 발생하였고, 간세포암의 발병은 기왕의 B형 간염 보균상태의 자연경과로 인하여 발생한 것으로 추정되어 의학적 상당인과관계가 인정되지 않는다. 따라서 망인의 사망은 이 사건 종전 상병과 상당인과관계가 인정되지 않는다.다. 원고는 이에 불복하여 2014. 10. 29. 심사청구를 하였으나, 2014. 12. 16. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제12, 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　산업재해보상보험법 제37조 제1항에서 규정하는 ‘업무상의 재해’로 인정되려면 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하는데, 그 인과관계유무는 규범적 관점에서 상당인과관계의 유무로써 판단되어야 하는바, 망인이 이 사건 재해로 인해 2001.경부터 2014. 사망할 때까지 거의 대부분 혹은 전체 기간을 입원 중에 있는 등 장기간 요양 및 치료를 받으며 면역력이 떨어져 있었던 점, 망인의 사망 당시 치료를 담당한 주치의가 망인의 근본적인 사망원인을 ‘기존 뇌 질환의 후유증으로 인한 의식저하와 객담배출장애로 인한 흡인성 폐렴의 악화로 발생된 패혈증 및 패혈증 쇼크’라고 판단한 점, 설사 망인의 사망원인이 간암이고, 간암의 발병원인이 간염이라 하더라도 이 사건 재해 발생 전에 망인의 간염 병력이 확인되지 않으므로 망인이 이 사건 재해로 치료를 받는 중에 간염이 발생한 것으로 보는 것이 타당한 점 등의 사정을 고려하여 보면, 망인의 사망과 이 사건 재해는 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 원고에 대하여 유족급여 및 장의비 부지급결정을 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령　별지 기재와 같다.다. 인정사실　1) 이 사건 재해 이후 망인에 대한 치료내용　　① 망인은 2001. 9. 21. 이 사건 재해 발생 후 ○○○○병원에서 46일간 입원한 후 2002. 2. 10. ○○○○○병원 정신과에 입원하였으며, 2002. 2. 10. ○○병원으로 전원하여 입원치료를 받았는데, 2002. 10. 22.경 B형 간염 보균 진단을 받았다.　　② ○○병원 입원 중 2009. 2. 26. 운동 중 넘어진 후 의식변화와 구토로 인하여 ○○○○○병원으로 전원되었다.　　③ 망인은 ○○○○○병원에서 뇌좌상과 뇌실질내 혈종으로 2차례의 개두술과 외상후성 수두증으로 수술(뇌실복강간단락술)을 받았으며 의식을 회복하지 못하고 2009. 7. 21. 식물인간(혹은 중증장애) 상태로 퇴원하였다. 위 기간 중 망인은 2009. 3. 1. 기관절제술을 시행하였는데, 분비물이 고름 형태로 많으나 효과적으로 잘 제거되었고 달리 객담배출에 장애가 있었던 적은 없다.　　④ 망인은 서대구 ○○○(○○○○)에서 입원과 퇴원을 반복하던 중 2014. 4. 24.부터 2014. 5. 9.까지 ○○○○○병원에 입원하여 ‘간세포암, 간경변증, 흡인성 폐렴, 변비’ 진단을 받아 간세포암을 제외한 증상에 대한 약물치료를 시행하였고, 증상이 호전되어 퇴원하였다. 간세포암은 수술이 불가능한 4기 상태로 이에 대한 치료는 하지 않았으며, 당시 망인의 주된 진료과목은 소화기내과(주치의 : 소외2)였다.　　⑤ 망인은 2014. 6. 18. 폐렴으로 ○○○○○병원에 전원되었다가 2014. 6. 25. 패혈증으로 사망하였으며, 당시 주된 진료과목은 응급의학과(주치의 : 소외3)였다.　2) 사망진단서(작성자 소외4)○○○○○병원에서 2014. 6. 25. 발행한 망인의 사망진단서에는 직접사인 ‘패혈성 쇼크’, 선행사인 ‘폐렴’, 선행사인의 원인 ’간세포암‘으로 기재되어 있다.　3) 의학적 소견　　가) ○○○○○병원(2014. 4. 24. ~ 5. 9.까지 망인의 주치의였던 소외2 작성)　　　(1) 간세포암의 진단근거 및 발병원인　　　복부 CT검사 및 종양표지자(AFP)로 진단되었고, 추후 발생된 간세포암 파열은 간세포암에서 관찰될 수 있는 소견이다. 발병원인은 B형 바이러스에 의한 간염이다.　　　(2) 망인 사망과 최초 발생 상병과의 의학적 인과관계 여부　　　망인은 간세포암 말기 상태로 인한 면역저하와 복강내 출혈로 인한 전신상태악화가 폐렴을 악화시킨 간접적 요소도 될 수 있으나, 근본적인 사망원인은 기존 뇌 질환의 후유증으로 인한 의식저하와 객담배출장애로 인한 흡인성 폐렴의 악화로 발생된 패혈증 및 패혈증 쇼크로 사망한 것으로 판단된다.　　　(3) 망인의 사망원인　　　흡인성 폐렴의 악화로 발생된 패혈증 및 패혈증 쇼크가 주된 사망원인이다.　　　(4) 최초 재해로 인한 상병으로 인해 간세포암의 발병 및 전이 가능성 유무　　　간세포암의 원인은 B형 간염 바이러스에 의한 것으로 재해와 무관하고 간세포암 말기상태로 인한 면역 저하와 복강내 출혈로 인한 전신상태 악화가 폐렴을 악화 시킨 간접적인 요소로 작용할 수 있다고 판단되나, 근본적인 사망원인은 기존 뇌질환의 후유증으로 인한 의식저하와 객담배출 장애로 인한 흡인성 폐렴의 악화로 발생된 패혈증 및 패혈증 쇼크로 사망한 것이다.　　나) ○○병원　　최초 재해상병 외에 간세포암에 대해 진단 및 치료를 한 사실이 없고, 최초 재해 상병으로 인한 간세포암의 발병 및 전이 가능성 유무는 판단이 어렵다.　　다) 피고 자문의　　　(1) 자문의 ①　　　 망인은 2001. 9.경 공사현장에서 추락해 다발성 출혈성 뇌좌상, 다수의 골절 등의 재해를 당하였고 2009. 이후 거의 식물인간 상태로 지내왔다. 이후 ○○병원에서 요양 중 열이 발생하여 2014. 4. 24. ○○○병원으로 이송되어 입원하였고, 폐렴에 의한 패혈증 쇼크로 2014. 6. 25. 사망하였다.　　　 의무기록을 살펴본 결과 2014. 6. 18. 간CT에서 간세포암이 관찰되었고, 흉부CT에서 전이성 폐암이 동반된 것을 확인하였다. 같은 달 19. 간세포암의 파열로 인해 복강내 출혈로 간동맥 색전술을 시행받았다. 즉 이미 간세포암이 복강 및 폐로 전이되어 상당히 진행된 상태이었다는 것을 알 수 있다. 이를 종합해볼 때 망인의 사망 원인으로 추정되는 패혈증성 쇼크는 간세포암과 관련된 면역저하로 인해 발생하였다고 보는 것이 타당하다. 또 간세포암의 발병 또한 기왕의 B형 간염 보균 상태의 자연경과로 인해 발생한 것으로 추측된다.　　　유족측은 기존 뇌질환의 후유증으로 인한 의식 저하와 객담 배출 장애로 인한 흡인성 폐렴의 악화로 발생한 패혈증성 쇼크로 사망한 것으로 주장한다. 그러나 망인은 이미 기관절개술을 시행한 상태이었고 일부 흡인이 되거나 객담 배출에 장애가 생기더라도 기관절개관을 통해 쉽게 가래를 배출시킬 수 있기 때문에 위 주장은 설득력이 부족하다. 만약 간세포암이 없었더라면 뇌질환의 후유증만으로 사망에 이르렀을 가능성은 낮을 것으로 판단된다.　　　 따라서 망인에게 발생한 패혈증성 쇼크에 의한 사망은 기왕의 뇌질환 후유증에 의한 이차적 결과로 보는 것은 의학적 상당한 인과관계가 성립하지 않는 것으로 판단된다. 오히려 간세포암의 진행으로 인한 이차적 결과로 보는 것이 의학적으로 타당하다.　　　(2) 자문의 ②　　　 재해환자가 2014. 6. 18. 입원하게 된 동기는 만성B형간염의 간암파열로 인한 전신악화로 입원한 것이지 폐렴으로 인한 것으로 보기는 어렵다. 그러므로 재해원인과 환자의 사망과의 의학적 인과관계는 없는 것으로 보는 것이 타당하다.　　　(3) 피고 본부 자문의　　　 망인은 외상성 뇌손상으로 기관절개술 시행한 상태에서 사망 전 간암 및 전이성 폐암으로 진단되어 간동맥색전술 등 암종에 대한 치료를 하던 중 면역력이 저하된 상태에서 결국 패혈성 쇼크가 발생하여 사망까지 이르게 된 경우이다. 2001. 발생한 뇌손상 자체는 증세고정되어 안정기에 이미 들어선 상태였음을 감안하면 결국 사망 에까지 이르게 된 패혈성 쇼크는 사망 당시 67세의 고령, 다발성 암종으로 신체면역력까지 저하되어 있던 상태에서 패혈증으로 진행되면서 사망한 것으로 판단되므로 고인의 사망과 기 승인상병간에 관련성을 찾을 수 없다.　　라) 진료기록감정의(○○○○협회)　　　(1) 망인의 직접·선행·중간 사인○○○○○병원의 사망진단서에 의하면 사인은 패혈성 쇼크이며 선행사인은 폐렴, 폐렴의 원인은 간세포암으로 기록되어 있다. 사망진단서의 내용으로 볼 때, 간세포암으로 인한 환자의 상태 및 저항력의 악화로 인하여 합병증으로 발생된 폐렴이 사망에 이르게 한 원인으로 추정된다. 그러나 망인의 장기적인 식물인간 혹은 중증장애의 상태로 폐렴의 발생가능성이 항상 있었다고 보아야 하고 이미 저항력이 감소된 상태이므로 간세포암이 없어도 폐렴발생으로 인한 사망의 위험이 있는 환자로 보아야 할 것으로 사료된다.　　　(2) 망인의 직접 사인인 ‘패혈증 및 패혈성 쇼크’가 발생하게 된 주된 원인은 폐렴이다.　　　(3) 일반적으로 B형간염보균자에서 간암이 발생하는 확률 및 망인과 같이 ① 남성, ② 고령, ③ 간경변증 보유, ④ 만성 B형간염 기간이 상당한 경우의 차이　　　 간암의 종류는 여러 가지지만, 간세포암종에 한해서 언급하자면 간경변증이 없는 B형간염 환자에서는 약 0.4%/년 정도의 빈도로 간세포암종이 발생한다고 알려져 있다. 하지만 성별이나 나이에 영향을 받아서, 65세 이상의 남성의 경우 1.3%/년으로 발생률이 올라간다. 간경변증을 동반한 경우에는 약 3%/년으로 높아지는 것으로 보고 되고 있다.　　　 간세포암종의 발생에 영향을 미치는 위험인자는 인구학적, 환경, 성별 등 여러 가지 요인들에 의해서 좌우되므로 여러 가지 상황을 고려해서 이해하는 것이 필요하고, 망인과 같이 남성(여성보다 2.2배), 고령, 간경변증, 만성 B형 간염기간이 상당한 경우(30세 이후 5년마다 1.6배씩 상승)는 B형간염에 의한 간암 발생이 매우 높은 환자이다. 최근 B형 간염 환자에서 간암 발생의 위험도 예측에 대한 논문에 의하면, 망인의 경우 5년에 간암발생위험도가 10%까지 증가한다.　　　(4) 피감정인이 사망할 때 간암의 진행 정도　　　 간암평가는 폐전이를 동반한 우측간염에 10cm 이상이고, 우측간문맥 침범 보이는 stage IV 상태로 확인된다. 진단 당시 평균 여명은 3~4개월 정도로 생각된다.　　　(5) 망인이 B형간염 보균자로서 장기간의 투병생활과 다량의 약물투여로 체력이 저하되고 면역체계가 약화되어 그 결과 간암으로 발전되거나 발병된 간암이 악화되었다고 볼 수 있는지　　　 장기간의 투병생활과 다량의 약물투여보다는 B형간염의 자연경과로 인한 간경변증과 2차적인 간암이 발생하였고, 진행된 간암이 커져서 파열되면서 복강내 출혈 등의 합병증이 발생한 것으로 보인다.　　　(6) 망인의 사망원인　　　 망인이 2014. 6. 18. 응급실 내원 당시에 폐렴 소견을 가지고 있음과 동시에 간암의 파열과 shock 소견을 보여주고 있다. 내원 당시 혈압이 90/70, 심박동수 123회로 상당한 shock가 있음을 알 수 있다. 2014. 6. 19. 간암파열을 치료하기 위하여 색전술을 시행하였고, 시행 전후로 응급실 내원 당시 혈색소 수치가 11g/dL(평소 12.3g/dL)에서 9.9g/dL로 더욱 감소하여 간암 파열이 상당하였음을 알 수 있다. 또한 간암 파열 후 간동맥항암화학색전술을 시행하였으나 간기능이 급격히 악화되어 shock 도 진행되고, 황달수치 상승이 급격하게 일어나서 간부전도 진행되고 있음을 알 수 있다.　　　 임상적으로 간암 파열은 매우 예후가 불량하다. 문헌고찰을 통해서도 알 수 있드시 간암 파열 후 1개월 내에 사망률은 약 60-75%까지 보고되고 있다. 특히 간동맥 항암화학색전술 등의 시술로 출혈이 조절되지 않는 경우는 거의 100% 사망으로 보고된다. 따라서 위 환자의 경우 기저에 폐렴이 있었고, 간암 파열과 shock, 그리고 간 기능 악화로 인하여 폐렴과 패혈증이 급격히 악화되었다고 설명함이 타당하다. 다른 자문의(을 제5-1,2호증)의 의견과 마찬가지로, 간암 파열의 간기능악화가 패혈증 악화, 그리고 환자의 사망에 이르게 한 원인으로 산재로 인한 뇌질환 등의 후유증으로 인한 의식저하와 객담 배출 장애로 인한 흡인성 폐렴 등의 합병증보다 더 많은 기여를 했다고 보는 것이 타당하다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1 내지 11호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단　1) 관련 법리　　산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 ‘업무상의 사유에 의한 사망’으로 인정되기 위해서는, 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 등 참조). 근로자가 업무상 재해를 입고 요양을 마친 후 새로운 질병이 발생한 경우에 그와 같은 추가 질병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 추가 질병과 당초의 부상 또는 질병과 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 할 것이다(대법원 2014. 5. 16. 선고 2012두15791 판결 등 참조).　2) 쟁점에 관한 판단　　가) 망인의 근본적인 사망 원인　　　망인의 근본적 사망원인에 대하여, 원고는 흡인성 폐렴에서 비롯된 패혈증을, 피고는 간염에서 비롯된 간암임을 각 주장하고 있다.　망인의 2014. 4. 24.부터 같은 해 5. 9.까지의 주치의인 소외2는 망인의 근본적인 사망원인에 대하여, ‘기존 뇌질환의 후유증으로 인한 의식저하와 객담배출장애로 인한 흡인성 폐렴의 악화로 발생된 패혈증 및 패혈증 쇼크’라는 취지의 의견을 밝히고 있다.　그러나 위 의학적 소견은, ① 같은 병원에서 발급된 망인에 대한 사망진단서에는, ‘직접사인 패혈성쇼크, 선행사인 폐렴, 선행사인의 원인은 간세포암’으로 기재되어 있고, 망인의 주된 사망 원인은 간암에 의한 것이라는 취지의 3인의 피고 자문의 및 이 법원의 진료기록감정의의 의견과도 다른 점, ② 망인의 경우 이미 기관절개술을 시행하여 일부 흡인되거나 객담배출에 장애가 생기더라도 기관절개관을 통해 가래를 배출 할 수 있는 상태였던 점, ③ 망인의 간암은 진단 당시 이미 폐전이를 동반한 4기 상태로 기대여명이 2~3개월에 불과하여 위 소외2가 망인의 주치의였던 기간 이미 간암에 대한 치료를 하지 않았고, 소외2는 망인의 사망 직전인 2014. 6. 18.부터 같은 달 25. 까지는 망인의 진료를 담당하지도 않은 점 등을 고려하면, 위 소견서의 기재내용만으로는 망인이 객담배출장애로 인한 흡인성 폐렴의 악화로 사망하였다고 인정하기에 부족하다. 오히려 위 판단에다가 이 법원의 진료기록감정촉탁결과 등 여러 의학적 소견을 종합하면, 임상적으로 간암파열의 예후가 매우 불량하여 간동맥항암화학색전술 등의 시술로 출혈이 조절되지 않는 경우 거의 100% 사망하는데, 망인의 경우 만 67세의 고령으로 2014. 4. 24. 간암 진단 후 같은 해 6. 18.경 간암 파열로 응급실에 입원한 사실, 그 다음날 간암 파열을 치료하기 위하여 색전술을 시행하였으나 간기능이 급격히 악화되고 쇼크가 진행되는 등 상태가 악화되다가 결국 수술 시행일로부터 7일 이후에 사망한 사실을 알 수 있으므로, 망인의 사망은 근본적으로 간암에 기한 것이라고 보는 것이 타당하다.　　나) 망인의 간암 발병의 원인　　　망인의 간암 발병이 B형 바이러스 간염에 기한 것이라는 점에 대하여는 피고 자문의 및 진료기록감정의의 의견이 일치하고 있다. 원고는 간경변증이 없는 B형간염 환자의 경우 간세포암종이 발생하는 빈도가 약 0.4%/년에 불과하다고 주장하나, 망인은 남성, 고령, 간경변증, B형 바이러스 간염기간이 상당한 경우로서 5년에 간암 발생 위험도가 10%까지 증가하는 경우에 해당하므로, 원고의 주장과 같이 장기간의 투병생활과 다량의 약물투여로 인한 체력저하와 면역체계 약화로 망인의 B형 간염이 간암으로 발전되었다고 보기는 어렵고, 오히려 B형간염의 자연경과로 인한 간경변증과 2차적인 간암이 발생하였다고 보는 것이 타당하다.　　　한편 원고는, 이 사건 재해 이후 원내 감염을 통하여 망인이 B형간염에 감염되었으므로, 여전히 이 사건 재해와 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다는 취지로도 주장한다. 그러나 망인이 이 사건 재해 이후인 2002. 10. 22.경 B형간염 보균 진단을 받았다는 사실만으로 망인이 재해 이전에는 B형간염에 감염되지 않았다거나(B형간염에 감염된 사람의 대다수는 감염 사실을 잘 모르고 있다고 한다) 원내 감염을 통하여 B형 간염이 비로소 발병되었다고 곧바로 추단되는 것은 아니고, 달리 원고의 위 주장사실을 인정할 만한 아무런 증거가 없다.　3) 소결론　　그렇다면 원고가 제출한 증거만으로는 망인의 사망과 이 사건 재해 사이에 상당 인과관계를 인정하기 어려우므로, 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론　원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2