유족급여등부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누58548,2심-대법원,2016두38662,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 4. 17. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편 망 소외1(1945. 12. 18.생, 이하 '망인'이라 한다)는 2011. 6. 2.부터 주식회사 ○○○○○○○○○○○○에 아파트 경비원으로 채용되어 ○○아파트 ○○○동 ○초소에서 근무하던 중, 2011. 7. 20. 17:00경 재활용품을 운반하다가 엉덩방아를 찧으며 넘어지는 사고로(이하 '이 사건 업무 재해'라 한다) '제12흉추 골절, 척수손상, 하지마비, 신경인성 방광' 등의 상병을 승인받아 요양하다가(이하 위 상병과 아래의 욕창, 요로감염을 통틀어 '이 사건 승인상병'이라 한다) 2012. 9. 30. 요양을 종결하고 장해등급 1급 8호의 판정을 받았다. 이후 망인은 두 다리의 장애로 인하여 자택에서 누워서 생활하던 중 2013. 11. 6. 천골부(엉덩이) 압박궤양(욕창)으로 재요양을 개시하여 욕창부위에 대한 변연전제술 등의 수술과 입원치료를 받던 도중 요로감염이 발생하여 그에 대한 치료를 함께 받다가 욕창과 요로감염이 어느 정도 치료되자 2014. 1. 17. 퇴원하고 2014. 2. 12. 재요양을 종결하였다.나. 망인은 요양이 모두 종결된 후 자택에서 생활하던 중 2014. 3. 18. 10:00경 갑자기 전신의 통증과 가슴 답답함을 호소하여 같은 날 10:40경 119구급대 편으로 ○○○○○○○○○○○병원으로 후송되어 응급치료를 받았으나 같은 날 12:20경 사망하였다. 위 병원에서 작성한 사망진단서에는 망인의 사망원인이 '직접사인 : 고칼륨혈증, 중간선행사인 : 급성 신장손상(신부전), 선행사인 : 급성 비보상성심부전'으로 기재되어 있다.다. 원고는 망인의 사망이 업무상 재해라고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2014. 4. 17. '망인은 2006.경 원인 미상의 심근병증(심부전) 진단을 받았고, 2014. 3. 18. 급성 신부전에 따른 고칼륨혈증으로 인하여 사망하였는데, 이 사건 승인상병과 망인의 사망원인 사이에 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였고(이하 '이 사건 처분'이라 한다), 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사 청구를 거쳐 2015. 1. 7. 이 사건 소를 제기하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 10, 11, 12호증, 을 제1, 2, 5호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 도뇨관 거치로 인한 요로감염, 둔부 욕창 부위의 감염균, 이 사건 승인상병으로 인한 전체적인 신체기능 저하 및 스트레스 등으로 인하여 기존의 심부전이 악화됨으로써 급성 비보상성심부전이 발병하였고, 신경인성 방광으로 인한 방광 신경지배 이상으로 급성 신부전으로 악화되었으며, 이에 스트레스가 가중되어 고칼륨혈증으로 사망에 이르게 되었다.따라서 망인의 사망과 이 사건 승인상병 간에는 상당인과관계가 인정된다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 원고에 대한 유족급여 및 장의비 지급을 거부한 피고의 이 사건 기분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정 사실1) 망인의 병력 및 사망경위가) 망인은 남성으로 사망 당시 68세이었고, 담배를 전혀 피우지 않았으며, 술은 주 2회, 1회에 소주 1병 정도를 마셨다.나) 기존 질환에 대한 치료망인은 2006. 2. 13.과 그 다음 날 상세불명의 발작성 빈맥으로, 같은 달 22. 확장성 심근병증으로 각 치료받았고, 2006. 2. 28.부터 2006. 3. 14.까지 심부전과 심방세동에 대하여 항응고제(와파린), 뇌경색에 대하여 해파린요법, 항혈소판제(아스피린) 치료를 받았으며, 2006. 3. 17.부터 같은 해 6. 7.까지 심방 세동 및 조동으로 수회 치료 받았다. 망인은 2012. 5. 16.부터 같은 달 22.까지 후방 대뇌동맥 영역 뇌허혈증에 대하여 항월고제 및 항혈소판제로 보존적 치료를 받고, 동반된 심부전에 대하여 디곡신(Digoxinl, 심부전, 부정맥 치료제), 이뇨제, 베타차단제 투약을 받았다. 망인은 2012. 6. 1.부터 2013. 7. 17.까지 확장성(울혈성) 심부전으로 각 수 회 치료받았다.망인은 2006. 2. 26.부터 2013. 7. 17.까지 상세불명의 뇌경색증, 대뇌동맥의 색전증에 원한 뇌경색증 등으로 수십 회 치료받았다.다) 이 사건 승인상병 등에 대한 치료망인은 2011. 7. 21. 부터 같은 해 8. 11.까지 11번, 12번 흉추 골절에 대한 감압 및 고정술 치료, 동반된 하지마비에 대한 스테로이드 요법 치료를 받고 이후 재활치료를 받은 후 같은 해 9. 30. 치료를 종결하였다. 망인은 2012. 1. 16.부터 같은 달 26.까지 폐렴 요로감염, 인플루엔자 감염으로 추정되는 발열 및 근육통으로 응급실을 방문하여 대장균(E. coli)에 의한 패혈성 쇼크에 대한 승압제, 항생제, 항바이러스제 치료를 받고 호전되었다. 망인은 2012. 4. 12. 척수손상에 대한 줄기세포 주사 시술을 받았다.망인은 2013. 10. 18. 자살하려는 목적으로 칼로 왼쪽 손목을 자해하여 2013. 10. 19.까지 ○○○○○○○○○○○병원에서 입원치료를 받았다.망인은 2013. 11. 6. 7cm 이상 깊이의 천골부 압박궤양, 설사, 전신 위약으로 ○○○○○○○○○○○병원에 입원하여 욕창 부위에 대한 변연절제술 등의 수술과 치료를 받던 도중 요로감염이 발생하여 승압제, 항생제 등의 치료를 받다가 욕창과 요로감염이 어느 정도 치료되자 2014. 1. 17. 퇴원하였다. 망인은 이후 자택에서 요양하였고, 간호사가 1회 방문하여 집뇨기를 1회 교체한 외에 병원치료를 받은 사실이 없다.라) 망인은 2014. 3. 18. 10:00경 자택에서 가족들에게 "갑자기 온몸이 아프고 속이 답답하다"고 말하였고, 가족들은 망인이 체한 것으로 판단하여 손가락을 따고, 숭늉을 끓여주었으나 망인이 계속 "속이 답답하다. 시원한 것을 달라"고 하여 원고가 콜라를 사다 주었다. 망인의 증상이 호전되지 않자 망인의 아들이 119에 전화하였고, 구급차가 도착하였을 당시 망인의 심장은 이미 정지되어 있었다.2) 의학적 소견가) 망인 주치의 소견(갑 제5호증)망인은 심장 정지, 급성 심부전, 고칼륨혈증이 있었고 심부전으로 순환기내과 약물 치료 중이었다. 망인의 사망원인은 고칼륨혈증, 급성 신장손상, 급성 심부전이다. 망인의 급성 심부전의 진단일자는 2006. 3.이고, 발병원인은 알 수 없다. 망인의 사망에 영향을 미칠 만한 개인질환은 뇌경색과 제12흉추 압박골절이다. 산재승인 상병과 사망과의 상당인과관계는 낮을 것으로 생각되고, 불분명하다.나) 원처분기관 자문의 소견(갑 제6호증)망인은 이 사건 업무상 재해 발생 전 현저한 좌심실 기능부전을 진단받은 바 있고(LVEF 17-22%, 2006. 3. 18. 기록), 사망진단서상 이러한 상태가 사망의 중요한 원인으로 보인다. 망인의 재해 상태가 전신상태의 악화를 초래하는 원인이 되어 기저 심질환의 악화에 어느 정도 기여할 수 있을 것으로 사료되나, 결정적인 인과관계를 입증하기는 어려울 것으로 사료된다.다) 피고 공단본부 자문의 소견(갑 제11호증의 2)망인에 내재된 동반 질환을 보면 울혈성 심부전 및 심방세동, 이에 따른 뇌경색증이 있었던 환자로 고칼륨혈증은 심부전에 관련된 심신증후군에 의했을 가능성이 의학적으로 가장 높은 상태이며, 하지손상 및 신경인성 방광과 고칼륨혈증은 직접 상관관계가 존재하지 않아 의학적으로 설득력이 없다.라) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과(갑 제11호증의 2)망인은 과거 상세불명의 빈맥, 확장성 심근병증, 상세불명의 뇌경색증, 대뇌동맥의 색전증에 의한 뇌경색 등의 기존 질환이 있었고, 2014. 3. 18. 급성 심부전에 따른 고칼륨혈증으로 사망한 것으로 볼 때, 흉추골절, 척수손상, 하지마비 및 신경인성 방광 등호로 인해 고칼륨혈증이 유발되었다기 보다는 기존 질환에 의한 것으로 판단된다.마) 산업재해보상보험재심사위원회 심의 결과(갑 제12호증의 2)이 사건 승인상병인 '제12흉추 골절, 척수손상, 하지마비, 신경인성 방광, 요로감염'은 사망원인이라고 보기 어려운 점, 욕창 부위에 대한 세균감염이 발생하였다는 객관적 근거가 부족한 점, 망인이 2006년 심근병증(심부전) 진단을 받은 사실이 있고, 사망진단서상 선행사인도 급성 심부전인 점 등을 고려할 때, 망인의 사망과 이 사건 승인상병간의 관련성을 인정하기 어렵다.바) ○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정 촉탁결과 및 사실조회 결과○ 선행사인 급성 비보상성심부전, 중간선행사인 급성 신부전, 직접사인 고칼륨혈증에 동의하나, 고칼륨혈증이 직접사인이라기보다는 심정지 및 이에 따르는 전신허혈, 대사성 산증의 2차적인 결과일 가능성을 완전히 배제하기 어렵다. 왜냐하면 심신증후군에 따르는 고칼륨혈증은 만성 콩팥병 상황에서 발생하는데, 제출된 자료에서 망인의 경과를 보면 2006년 심부전으로 진단된 이후에 만성 콩팥병의 소견을 보인 적은 없었고 오히려 정상인에 비해 매우 낮은 혈중 크레아티닌 농도(2013. 12. 30 Serum creatinine 0.54mg/dL)를 보이기 때문이다. 따라서 심신증후군의 악화로 고칼륨혈증이 발생한 것으로 볼 증거는 제출된 의무기록으로는 많지 않은 것으로 보인다. 다만 응급실 내원 당시 염증 수치가 상승하여 있던 점이나 과거 빈번한 요로감염이 동반되었던 점을 고려할 때, 도관 거치에 따르는 요로 감염 및 이로 인한 급성 신손상 혹은 급성 비보상성심부전의 발생 가능성을 고려해 볼 수 있다.○ 망인의 급성 심부전은 기존의 확장성 심근병증으로 인한 만성 심부전의 급성 비보상성심부전(기존 심부전의 악화)에 의한 것으로 사료된다. 하지마비, 신경인성 방광, 압박궤양, 요로감염 등은 모두 재해에 연관된 척수손상에 의한 합병증으로 사료되나, 제출된 의무기록만으로는 급성 비보상성심부전과 재해의 연관성에 대한 판단이 불가능하다.○ 일반적으로 심부전, 신경인성 방광, 욕창, 수술 등은 급성 신부전의 악화 요인이다. 다만, 2013. 11. 변연절제술 당시 입원기록에 의하면 망인은 사망 5개월 전까지 혈청 크레아티닌 0.54mg/dL를 유지하여 정상 신기능을 보였으므로, 급성 신부전은 심정지(cardiac arrest)에 따르는 2차적 소견일 가능성을 배제할 수 없다. 2014. 3.18. 응급실 기록에 의하면 망인은 도뇨관을 거치하고 있었던 것으로 보이는바, 도뇨관 폐색이 없었다면 방광신경지배 이상에 의하여 요도 및 방광이 막히고, 이로 인하여 급성 신부전이 발생할 가능성은 매우 낮을 것으로 생각된다. 망인이 변연절제술을 받고 퇴원한 이후의 출혈이나 감염, 발열 등의 요인으로 인한 신부전의 악화 및 이에 따르는 고칼륨혈증에 대하여는 제출된 문서에 기록이 없어 연관성을 확보할 수 없다. 문헌검색 결과 심부전 환자에서 요로감염이 호발한다는 보고가 있고, 신경인성 방광에 대하여 도뇨관 거치를 하는 경우 요로감염의 위험이 증가한다. 일반적으로 심부전이 동반된 경우라 하더라도 적절한 항생제 치료가 동반될 경우 요로감염 치료의 성적이 떨어지지는 않는다.○ 심부전(heart failure)은 급성 신부전(acute renal failure)의 위험인자이고, 고칼륨혈증은 급성 신부전에서 동반되는 현상이다. 그러나 망인의 경우 심정지 상태에서 발견된 고칼륨혈증이 만성적인 심부전 상태에서 기인하였다고 볼 증거는 없다.만성적인 심부전에 의한 고칼륨혈증은 만성 콩팥병 상황에서 발생하는데, 망인은 2006년 심부전 진단 후에 만성 콩팥병의 소견을 보인 적은 없었기 때문이다.○ 스트레스 상황이 가장 심하게 발생하였을 변연절제술 입원 당시 급성 신부전이나 고칼륨혈증이 발생하지 않았으므로, 급성 신부전과 고칼륨혈증이 스트레스 상황과 연관될 가능성은 낮다. 다만 동반된 대사성 산증과 고칼륨혈증이 소생 확률을 낮게 하였을 가능성이 있고, 1일 전 설사와 요량 감소에서 탈수에 의한 전신성(prerenal) 신손상의 가능성을 완전히 배제할 수 없다. 변연절제술 퇴원 후 외래 경과나 혈액 검사를 시행한 내용이 제출된 바 없으므로 퇴원 후 욕창의 악화에 대하여 판단할 수 없다.○ 제출된 자료로서는 염증 수치의 상승 외에 세균 감염의 증거가 없다.2014. 3. 18. 심정지로 응급실을 내원하였을 때 발열이나 환부의 통증 같은 세균 감염의 아급성¹？ 경과를 밟지 않고, 오전²？ 10시에 갑작스러운 통증과 같은 급성 경과를 보인 점, 균혈증을 일으킬 만한 혈액세균 배양결과가 없는 점 등에 비추어, 세균감염을 입증할 자료가 없다. 망인은 2014. 3. 18. 아침 전신의 통증을 호소하였으나, 전신 통증은 급성 산증이나 저산소증 등에 의해서도 유발될 수 있으므로, 전신 통증이나 환부의 통증만을 가지고 세균감염의 증거로 보기는 어렵다.○ 망인의 둔부 욕창은 2013. 11. 6. 이미 발견되었으므로, 쇠약감으로 인한 침상생활 이후에 발생한 것은 아니다. 망인은 2013. 11. 7 2013. 11. 8., 2013. 11. 18. 세균배양 결과 반복해서 대장균(E. Coli), 황색 포도상구균(s. aureus)이 발견되었고, 2013. 11. 9. 입원경과 전산화단층촬영(CT) 판독에서 농양 소견이 관찰되었으며,항생제 투약 이후 해당 균주가 소실된 점을 고려하면, 망인의 둔부 욕창부위에 대장균 과 황색 포도상구균이 감염균으로 있었을 가능성이 상당히 높다.○ 와상(bed-ridden) 상태에서 발생한 욕창이나 요로 감염 등의 소견을 고려할 때 망인의 재해 상태가 전신 상태의 악화를 초래하여 기저질환의 악화에 어느 정도 기여하였을 수 있었으리라는 원처분기관 자문의의 의견에 동의한다.○ 쇠약감(general weakness)은 활동하는데 힘이 드는 주관적 호소를 의미하는데, 빈혈, 심부전, 신부전, 간질환, 비만, 영양실조, 감염, 종양 등의 원인에 의하여 나타난다. 망인에게 2013. 11. 6. 쇠약감이 발생한 원인은 당시 동반된 저나트륨혈증 및 신손상에 의한 것으로 보인다.○ 망인의 다른 기존 질환인 뇌경색증과 심정지와의 관련성은 입증할 수 없다.자살시도와 심부전 악화로 인한 사망에 직접 관련이 있지는 않을 것으로 생각한다.3) 관련 의학 지식가) 급성 비보상성심부전비보상성심부전은 심부전의 증상과 징후가 발생하는 것을 의미하는데, 급성 비보상성심부전의 원인은 심장혈관(관상동맥)질환이 2/3 정도로 가장 흔하고, 심장근육(심국)질환(예: 원인 미상이거나 유전적 원인에 의한 심근병증, 바이러스 감염 등의 심근염)l, 고혈압, 판막질환 등이 주요 원인이며, 장기간 빠른 맥박(빈맥), 지속적인 과도한 음주, 극심한 스트레스 등도 가역적인 심부전의 원인이 될 수 있다. 심부전을 예방하는 빙하법에는 적절한 운동, 관상동맥질환 위험인자의 교정, 저염식이, 신독성 물질의 회피, 과도한 스트레스 회피 등이 있다.나) 급성 신장손상(신부전)급성 신장손상의 원인은, 신장 자체에는 이상이 없지만 전반적인 신체기능 저하로 인해 신장으로 가는 혈액이 부족한 경우(빈도 55%, 예: 출혈, 심한 구토나 설사, 저혈압, 심부전, 신독성 소염제 사용 등), 신장 자체에 이상이 있어 소변을 만들어 내지 못하는 경우(빈도 40%, 예: 신장혈관 이상, 악성 고혈압, 급성 사구체신염, 혈관염, 신독성 항생제나 항암제 사용 등), 소변이 배설되는 요도 및 방광이 막힌 경우(빈도 5%, 예: 전립선비대증, 방광 신경지배 이상, 종양 등) 등이다. 적절한 투석 치료를 제공하면 급성 신장손상 자체를 원인으로 하여 사망하는 경우는 원내 발생의 경우 극히 드물고, 대개는 동반된 심기능 저하나 전신 패혈증 등의 이유로 사망하게 된다. 급성 신부전은 사망의 동반질환이지만, 사망의 직접사인으로서는 가능성이 떨어진다.다) 고칼륨혈증고칼륨혈증은 혈장 속의 칼륨 농도가 정상치(3.7~5.3mEq/L)보다 높은 상태로서, 급성 신손상, 말기 신부전, 심부전, 심한 외상, 광범위한 화상, 대사성 산성증, 근육분해, 스트레스, 염류치환 또는 혈액수혈로 용혈현상이 일어난 경우 등에 발생한다.근육의 마비로 손발이 저리고 다리가 무거우며 혈압이 떨어지는 증상을 보이고, 부정맥 등의 심장장애 증세를 보인다.[인정 근거] 갑 제5, 6, 7, 9, 11, 12, 13호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지라. 판 단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 볼 수 있다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두 12922 판결 등 참조). 다만, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이므로, 근로자의 사인이 분명하지 아니한 경우에는 업무에 기인한 사망으로 추정된다고 할 수 없다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두 8449 판결 등 참조).2) 위 법리를 전제로 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거, 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거나 주장하는 사정만으로는 망인의 사망과 이 사건 승인상병 사이에 상당인과 관계가 인정된다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 망인에 대한 사망진단서에는 ' 직접사인 : 고칼륨혈증, 중간선행사인 : 급성 신장손상(신부전), 선행사인 : 급성 비보상성심부전''으로 기재되어 있고, 이 사건 승인 상병 또는 그 후유증이 사인으로 작용하였다는 기재는 찾아볼 수 없으며, 그 외에 이 사건 상병 또는 그 후유증이 직접 사인으로 작용하였다는 자료 역시 찾아볼 수 없다.나) 망인의 사인에 대하여 전문의들은 '산재승인 상병과 망인의 사망 사이의 인과관계는 낮거나 불분명하다' '이 사건 업무상 재해 발생 전 좌심실 기능부전이 사망의 중요한 원인으로 보인다. 망인의 재해 상태3)는 기저 심질환 악화에 어느 정도 기여할 수 있으나, 결정적인 인과관계를 입증하기는 어렵다, 고칼륨혈증은 심부전에 관련된 심신증후군에 의했을 가능성이 의학적으로 가장 높고, 하지손상 및 신경인성 방광과 고칼륨혈증은 직접 상관관계가 존재하지 않는다', '망인의 급성 심부전은 기존의 확장성 심근병증으로 인한 만성 심부전의 악화에 의한 것으로 사료된다'라는 취지로 각각 그 의학적 소견을 밝히고 있어. 망인의 선행사인인 급성 비보상성심부전은 망인의 기존 질환인 확장성 심근병증, 확장성(울혈성) 심부전 등이 악화되어 발병한 것으로 보인다.다) 망인 사망 당시 염증 수치의 상승 외에 세균 감염의 증거가 없고, 도뇨관폐색이 있었음을 인정할 자료도 없으므로, 망인의 중간선행사인인 급성 신장손상(신부전)이 요로감염 또는 방광 신경지배 이상으로 인하여 발병하였다고 보기 어렵다.라) 스트레스 상황이 가장 심하게 발생하였을 변연절제술 입원 당시 급성 신부전이나 고칼륨혈증이 발생하지 않았으므로, 이 사건 승인상병으로 인하여 야기된 망인의 스트레스가 급성 신부전과 고칼륨혈증의 원인이라 보기 어렵다.마) 이 법원 진료기록 감정의는 급성 신부전과 고칼륨혈증이 직접사인이라기 보다는 심정지 및 이에 따른 전신허혈, 대사성 산증의 결과일 가능성이 있다는 소견을 제시하였다. 위 소견에 의하면 망인의 직접사인은 심정지라 할 것인데, 급성 비보상성심부전 외에 심정지의 다른 원인을 찾아 볼 수 없고, 앞서 본 바와 같이 급성 비보상성심부전은 망인의 기존 질환인 확장성 심근병증 등으로 인하여 발병한 것으로 보인다.3) 따라서 망인의 사망이 업무와 상당인과관계가 인정되지 않음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2