요양급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 11. 6. 원고에 대하여 한 요양급여(간병료) 일부 부지급 결정처분을 취소한다(청구취지 기재 '2015. 3.'은 '2014. 11. 6.'의 오기로 본다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 택시운전 업무에 종사하던 중 2013. 12. 21. 뇌경색(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고 피고에게 요양급여 신청을 하였다. 피고는 당초 원고에 대하여 요양불승인처분을 하였는데, 원고가 이에 불복하여 심사 청구를 하였고, 피고는 위 요양불승인결정을 취소하고 2014. 10. 22. 이 사건 상병에 관하여 요양 승인처분을 하였다. 원고는 2014. 10. 31. 피고에게 '2013. 12. 21.부터 2014. 10. 31.까지' 요양급여(간병료)를 청구하였다.나. 피고는 2014. 11. 6. 원고에게 '2013. 12. 21.부터 2014. 5. 24.까지' 3등급 간병료를 지급하고 나머지 기간에 대하여는 부지급하는 처분을 하였다.다. 원고는 피고에게 위 2014. 11. 6.자 처분 중 일부 부지급 결정에 불복하여 심사청구를 하였고, 피고는 산업재해보상보험심사위원회의 심의를 거쳐 2015. 2. 25. 원고에게 '2013. 12. 21.부터 2014. 6. 20.까지' 3등급 간병료를 지급함이 타당하다는 이유로 위 2014. 11. 6.자 처분 중 일부 부지급 결정을 일부 취소하는 심사결정을 하고 2015. 2. 26. 그 취지에 따라 원고에게 2014. 6. 20.까지의 3등급 간병료를 추가로 지급하는 결정을 하였다[이하 위와 같이 취소되고 남은 2014. 6. 21.부터 2014. 10. 31.까지의 요양급여(간병료) 부지급 처분을 '이 사건 처분'이라 한다].라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 재심사 청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2015. 5. 14. 원고의 청구를 기각하는 재결을 하였다.[인정근거]갑 제1호증, 을 제5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 2014. 6. 20. 이후로도 이 사건 상병으로 타인의 도움 없이는 식사나 배변, 보행이나 취침 등 일상생활이 어렵고 불안한 심리상태로 가족의 간병이 필요한 상황임에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실(1) 치료 경과(가) 원고는 택시기사로 근무하던 중 2013. 12. 20. 어지럽고 다리에 힘이 빠지는 느낌을 받고 2013. 12. 21. 귀가 후 마비증상, 발음이 어눌해지는 증상 등으로 ○○○○병원을 내원하여 이 사건 상병을 진단받고 입원 치료를 받다가 2014. 5. 27.경 퇴원 후 통원 치료를 받아 왔다.(나) 원고의 진료기록(입원 및 외래 경과기록지, 간호경과기록지)에는 다음과 같은 내용이 적혀 있다.- 입원 당일인 2013. 12. 21. 경미한 뇌졸중- 2013. 12. 27. '우측 안면마비 및 발음 장애'는 약간 호전 양상 보임.- 2013. 12. 30. 의식 명료함. 호흡 안정적이며 발열증상 없음. 저혈당 증상 없음. 전신기운 없다 함,- 2014. 1. 3. 우측 다리의 근력 약간 회복- 2014. 2. 5. 불안정한 걸음 약간 호전- 2014. 2. 8. 'Modified Rankin scale = 3(이는 '중등도의 장애가 있는 상태로 생활에 어느 정도의 도움은 필요하지만 도움 없이 걸을 수 있는 상태'를 의미한다)- 2014. 5. 1. (보훈청 제출용 소견서 작성) 우측 상하지의 근력 호전 없음, 믹스 커피 및 흡연 중단하도록 교육 시행함.- 2014. 5. 15. 믹스커피 자주 마심, 흡연 ？ 생활습관 교정에 대한 설명- 2014. 5. 23. 어제 밤 근무자 출근할 때 보호자와 1층에서 소주 마시고 있었다고 함.- 2014. 7. 10. 우측 편마비, 더 이상의 호전 없는 상태임.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의 소견1) 요양비 청구서상 2014. 10. 31.자 소견서- 간병기간 : 2013. 12. 21. ~ 2014. 10. 31.- 간병사유 : 뇌경색에 의한 우측 편마비로 2013. 12. 21. ~ 2014. 5. 24. 입원치료 시행, 우측 편마비, 발음장애 및 삼킴 장애 후유증으로 개인위생, 식사, 옷 입고 벗기, 목욕하기, 용변 처리, 이동하기 및 보행에 장애가 있어 대부분의 일상생활 동작의 독립적인 수행이 어려워 부분적으로 타인의 도움을 필요로 하였음. 식사하기는 왼손으로 수저질이 가능했으나 젓가락질은 수행하지 못하였고 삼킴 장애로 인해 식사시 사래가 자주 걸리는 증상이 있었음. 입원 기간 중 흡입성 폐렴 발생하여 항생제 치료도 시행하였고, 우측 편마비로 혼자서의 힘으로는 버스 계단을 오르내릴 수 없는 상태로 교통수단 이용시 버스 이용하기는 매우 어려운 상태였음.2) 심사청구 관련 2014. 12. 교자 진단서- 치료내용과 향후 치료에 대한 소견 : 2013. 12. 21. 발생한 뇌경색에 의한 우측 편마비 발생하여 2013. 12. 21. ~ 2014. 5. 27. 입원 치료 시행 후 현재까지 뇌경색 재발 예방 위한 약물치료 중. 수정바델지수 = 67점이며 일상생활 기본동작 제한장애 평가표에 의한 장해율은 40%로 일상생활 수행 시 부분적으로 타인의 도움이 요구 되는 상태임.(다) 피고 원처분기관 자문의 소견2014. 5. 24.까지 3등급 간병이 타당하며 이후는 기록상 간병을 요하지 않음.(라) 피고 본부 자문의 심의소견- 자문의 1 : 원고는 2014. 2. 5. 기록상 우측 마비는 4등급 정도로 파행이 있으나 독립보행은 가능했던 것으로 추정되고 불안정한 보행 등을 감안하여 2014. 5. 24.까지는 3등급 간병이 필요했던 것으로 판단되나 이후는 독립보행이 가능한 것으로 추정되므로 간병대상에 해당하지 아니함.- 자문의 2 : 원고는 발병 이후 의식은 명료하였고 우측 편마비 상태였으나 보조기 없이도 근거리 보행이 가능한 정도였던 것으로 확인되고 이러한 신경계 장해상태를 종합하면 원처분기관에서 판정한 것보다 상위 등급으로 판정할 근거를 찾을 수 없음.(마) 산업재해보상보험심사위원회 심의결과- 원고의 영상자료 소견상 좌측 기저핵부에 열공성 뇌경색이 확인되고 이러한 상병으로 통상 6개월 후에 자가 보행이 가능하고 진료기록상 2014. 1. 2. 편마비가 있는 우측 다리의 운동능력이 확인되고 2014. 2. 5.에는 독립보행이 가능하며, 편마비에 따른 불안정 보행에 대한 적응기간을 감안하여 2014. 6. 20.까지의 기간에 한해 일상생활 동작을 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태로 판단됨.(바) 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 신체감정촉탁결과- 2013. 12. 21. 뇌CT상 좌측 속섬유막에 급성기 뇌경색이 의심되는 소견이 관찰됨. 같은 날 시행한 뇌MRI상 좌측 속섬유막과 기저핵에 급성기 뇌경색이 관찰되며 좌측 내경동맥의 협착이 의심되는 소견이 관찰됨.- 2013. 12. 21.부터 2014. 6. 20.까지의 기간 동안 원고의 안면 마비와 발음 장애는 약간 호전된 것으로 보이고, 우측 편마비는 비슷하거나 조금 호전되었을 것으로 판단됨. 거의 모든 뇌경색으로 인한 편마비 환자들이 통상적으로 3 ~ 6개월 내에 어느 정도 보행능력을 회복하게 되고 뇌경색 환자 중에서도 발병 초기 근력이 완전마비가 아니고 열공성 뇌경색과 같이 크기가 작은 경우 근력 회복의 예후가 보다 좋은 것으로 알려져 있음.- 원고의 2014. 4. 3.자 진료 기록에는 "shortening Of right leg ？ limping gait(절음발이 보행) 뇌경색 발생 이후 증상이 심해진 것 같다 호소"라고 기재되어 있는데, 2014. 1. 23.자 진료기록을 보면 "이전 사고로 한쪽 다리가 짧다"라는 기록이 있어서 뇌경색의 악화로는 판단하기 힘들고 limping gait(절음발이 보행)으로 적힌 것으로 보아 여전히 보행이 가능한 것으로 판단됨.- 원고의 2014. 4. 25.자 진료기록에 의하면, 상하지 모두 손과 발의 근력이 이전 기록보다 떨어진 것으로 보이나, 그전의 기록과 차이가 크지 않고 no interval change로 적혀 있으며, 중간에 악화에 대한 기록은 없어서 악화로 판단되지는 않음.다만 1월의 기록과 비교할 때 근력의 호전은 많지 않았을 것으로 판단할 수 있음.- 원고는 2014. 6. 20. 이후 독립보행이 가능하고 1층 현관에서 소주를 마셨다는 기록이 있는 것으로 보아 어느 정도 불편함이 있더라도 일상생활은 가능할 것으로 판단됨. 다만 2014. 4. 25. 우측 손 근력에 대한 평가가 Grade 0-1로 되어 있고 간호 기록상 우측 손이 부어있다는 것이 지속적으로 기록되어 있어서 손 기능의 감소로 인한 일상생활의 불편은 있을 것으로 판단됨.라. 판단(1) 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제40조 제4항에 따른 요양급여에는 진찰 및 검사비, 입원비, 간호 및 간병료 등이 포함되어 있고, 법 제40조 제5항의 위임에 따라 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준을 정한 법 시행규칙 제11조 제2항 제3호는 간병은 요양 중인 근로자의 부상？질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공하고, 그 중 하나로 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'을 들고 있다. 법 제40조 제4항 제6호 및 법 시행규칙 제13조의 위임에 따라 간병료 지급기준을 정한 간병료 지급기준(노동부고시 제2009-24호)은 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'에 대하여 간병 필요 등급을 3등급으로 구분하고 간병 3등급에 대하여 '2등급에 미달하는 경우로 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람'을 들고 있다.(2) 살피건대, 앞서 인정한 사실 및 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사정을 인정할 수 있다. 즉 원고는 2013. 12. 20. 어지럽고 다리에 힘이 빠지는 느낌을 받고 2013. 12. 21. 귀가 후 마비증상, 발음이 어눌해지는 증상 등으로 ○○○○병원을 내원하여 이 사건 상병을 진단받고 입원 치료를 받았다. 원고의 입원 당시 진료기록에는 '경미한 뇌졸증'이라 적혀 있고 의식이 명료한 상태였으며, 당시 원고의 뇌 좌측 속섬유막과 기저핵에 급성기 뇌경색이 발견되었다. 뇌경색으로 인한 편마비 환자들이 통상 3 ~ 6개월 내에 어느 정도 보행능력을 회복하게 되고 열공성 뇌경색은 근력 회복의 예후가 비교적 좋은 편인데, 원고는 열공성 뇌경색이 발병한 2013. 12. 21.경부터 입원 치료를 받다가 2014. 5. 27.경 퇴원하였다. 이에 피고는 산업재해보상보험심사위원회의 심의를 거쳐 '원고가 독립보행은 가능하지만 편마비에 따른 불안정한 보행에 대한 적응기간을 감안하여 2014. 6. 20.까지는 일상생활 동작을 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태'라는 이유로 이 사건 처분을 하였다. 감정의는 '원고의 안면 마비와 발음 장애는 약간 호전되었고, 우측 편마비는 비슷하거나 조금 호전되었을 것으로 판단하면서, 원고가 2014. 6. 20. 이후로도 독립보행이 가능하고 손 기능 등의 감소로 인하여 어느 정도 불편함이 있더라도 일상생활은 가능하다는 소견을 밝혔다.이에 대하여 원고가 제출한 갑 제12호증의 1, 3의 기재에 의하면, 원고의 주치의들은 2016. 8. 26. '원고는 지팡이를 이용하여 평지에서 보행이 가능한 정도로 계단 오르내리기 등은 매우 어렵고, 우측 손목 및 모든 손가락은 심한 마비로 우측 손으로는 기본적인 일상생활 동작 수행을 전혀 할 수 없는 상태', 2016. 9. 19. '원고는 우측 상하지 근력이 약화되어 지팡이를 이용한 실내 평지 보행은 가능하나 야외보행이나 계단오르기 등은 낙상의 위험있고, 우측 손목 이하 관절의 근력 약화로 기능적 동작을 수행하지 못하여 일상생활에서 오른손의 사용이 제한적임'이라고 각 진단하였으나, 이는 2014. 6. 20. 무렵부터 2년 이상 기간이 경과한 시점에서 진단된 내역에 불과하여 원고의 이 사건 요양급여(간병료) 신청에 따른 2014. 6. 20.부터 2014. 10. 31.까지 원고에게 간병이 필요한지 여부에 관한 직접적인 자료가 아닐 뿐만 아니라, 위 신청기간의 진료기록과 이에 관한 감정결과에 비추어 원고가 위 신청기간 2016. 8. 26.과 2016. 9. 19.의 각 진단 내용과 같은 상태였다 보기 어렵다.이러한 사정을 종합해보면, 원고가 2014. 6. 20.부터 2014. 10. 31.까지 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에 해당하여 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 보기 어렵다. 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2