요양비처분무효확인 및 휴업급여청구

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2016누686,2심【주문】1. 이 사건 소 중 추가 상병 인정 청구 부분 및 휴업급여금 청구 부분을 각하한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】원고가 2009. 11.부터 치료받은 요추 부위를 추가 상병으로 인정한다. 피고가 2010. 6. 16. 원고에게 요양기간을 2010. 1. 9.까지로 제한하여 승인한 요양급여결정은 무효임을 확인한다. 피고는 원고에게 2010. 1. 10.부터 2010. 6. 8.까지의 미지급 휴업급여 11,814,810원을 지급하라.【이유】1. 기초사실가. 원고는 2009. 7. 2. 주식회사 ○○ 소속 근로자로 업무 수행 중 '좌측 비복근 부분 파열'의 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 입고, 그 날부터 2009. 9. 25.까지 ○○○○병원 및 ○ 정형외과의원에서 산재 요양치료를 받았다.나. 원고는 2009. 11. 30. 산재보험 의료기관인 ○ 정형외과의원을 통하여 같은 달 27.부터 2009. 12. 24.까지 산재 요양치료를 받겠다는 진료계획서를 피고에게 제출하였으나, 피고는 2009. 12. 7. 이를 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 같은 달 28. 심사청구를 하였으나, 그 청구가 2010. 3. 10. 기각되었다.다. 이에 원고는 국민권익위원회에 "자비로 2009. 9. 26.부터 2010. 3. 17.까지 비지정 산재의료기관에서 요양하였으므로 피고가 요양비와 휴업급여를 지급하도록 해 달라는 진정서를 제출하였고, 위 진정서를 검토한 피고의 자문의사회의는 2010. 5. 27. 피고에게 '2009. 12. 9.까지 요양 기간을 인정하고 그 후 1개월간 재가(在家) 요양기간으로 인정함이 타당하다'라고 권고하였다.라. 피고는 위 권고를 받아들여 2010. 6. 11. '2009. 9. 26.부터 2009. 12. 9.까지' 기간의 요양비 61,800원, 같은 달 17. '2009. 9. 26.부터 2010. 1. 9.까지' 기간의 휴업급여 3,979,870원을 원고 계좌에 각 입금하였고, 2010. 6. 16. 원고에게 위 권고내용과 같이 2009. 12. 10.부터 2010. 1. 9.까지를 재가(在家) 요양기간으로 인정한다는 취지의 요양 보험급여 결정을 하였다(이하 위 결정을 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 7, 13호증, 갑 제14호증의 1, 2, 3, 제1, 2호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제5호증의 1, 2, 3의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 소 중 추가 상병 인정 청구 부분 및 휴업급여금 청구 부분에 관한 판단직권으로 이 부분 소의 적법 여부를 본다.현행 행정소송법상 행정청으로 하여금 일정한 행정처분을 하도록 명하는 이행판결을 구하는 소송이나 법원으로 하여금 행정청이 일정한 행정처분을 행한 것과 같은 효과가 있는 행정처분을 직접 행하도록 하는 형성판결을 구하는 소송은 허용되지 아니한다(대법원 1997. 9. 30. 선고 97누3200 판결 등 참조).이 사건 소 중 '요추 부위의 상병을 업무상 재해로 추가하여 인정해 줄 것을 구하는 부분과 '미지급 휴업급여 11,814,810원의 지급을 구하는 부분은 행정청으로 하여금 일정한 행정처분을 하도록 명하는 이행판결을 구하는 취지이거나 법원으로 하여금 행정청이 일정한 행정처분을 행한 것과 같은 효과가 있는 행정처분을 직접 행하도록 하는 형성판결을 구하는 취지이므로, 앞서 본 법리에 비추어 보면 이 부분 소는 부적법하다.3. 이 사건 처분의 무효 여부에 관한 판단가. 원고 주장의 요지① 원고는 2010. 5. 27.자 자문의사회의 개최 통지를 받지 못하여 그 출석 기회를 보장받지 못하였고, ② 2010. 5. 27.자 자문의사회에서 의사에 의한 심사가 이루어지지 아니하였으며, ③ 원고가 2010. 5. 25. 피고에게 2009. 9. 26.부터의 요양비를 청구하는 내용의 요양비 청구서를 제출한 사실이 없음에도 피고는 위와 같은 내용으로 서류를 위조하고, ④ 원고는 피고로부터 2009. 9. 25. 이후 치료를 종결하라는 내용의 통지 및 이 사건 처분의 통지를 받지 못하였으며, ⑤ 이 사건 처분은 원고가 제출한 각 진단서의 기재에 부합하지 아니하므로, 이 사건 처분은 무효라고 주장한다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 관련 법리하자 있는 행정처분이 당연무효가 되기 위해서는 그 하자가 법규의 중요한 부분을 위반한 중대한 것으로서 객관적으로 명백한 것이어야 한다. 하자가 중대하고 명백한지 여부를 판별할 때에는 그 법규의 목적, 의미, 기능 등을 목적론적으로 고찰함과 동시에 구체적 사안 자체의 특수성에 관하여도 합리적으로 고찰함을 요한다(대법원 2009. 9. 24. 선고 2009두2825 판결 등 참조).다. 판단(1) 2010. 5. 27.자 자문의사회의 참여 기회 흠결 주장에 관하여산업재해보상보험법 제11조 제3항, 산업재해보상보험법 시행령 제43조에 따르면, 업무상 재해에 따른 보험급여의 지급 결정 등에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 피고 공단 소속으로 자문의사회의를 두고 있다. 피고가 위 시행령 제43조 제4항에 근거하여 마련한 규정에 따라 보험급여 청구 당사자에게 자문의사회의 회의에 참여할 기회를 보장하여야 함에도 피고가 원고에게 회의 일정을 제대로 통지하지 아니하여 참여 기회를 보장하지 아니한 것이 보험급여 부지급 결정이나 제한지급 결정의 위법 사유에 해당한다고 보더라도, 그러한 절차상 하자가 처분을 무효화할 만큼 중대 명백한 것이라고 보기 어렵다(대법원 1993. 8. 13. 선고 93누2148 판결, 대법원 2012. 2. 23. 선고 2011두5001 판결 등 참조). 따라서 원고의 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 받아들이지 아니한다.(2) 2010. 5. 27.자 자문의사회의에서 의사에 의한 심사가 이루어지지 아니하였다는 주장에 관하여갑 제13호증, 갑 제14호증의 1, 2, 3의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 2010. 5. 27. 개최된 피고의 자문의사회의에 피고 소속 자문의사들이 참여하여 이 사건 재해에 관한 휴업급여 지급 여부나 범위의 타당성을 심의한 사실이 인정되므로 이와 다른 취지인 원고의 주장은 이유 없다.(3) 원고 명의의 요양비 청구서가 위조되었다는 주장에 관하여원고의 주장과 같이 '원고가 2010. 5. 25. 피고에게 2009. 9. 26.부터의 요양비를 청구하는 내용의 요양비 청구서를 제출한 사실이 없음에도 피고가 위와 같은 내용의 서류를 위조한 것'이 사실이라고 보더라도, 앞서 보았듯이 이 사건 처분은 원고가 국민권익위원회에 위 시기의 요양비 지급 등을 구하는 진정서를 제출하였고 피고가 그 서류를 이송받아 검토한 결과에 따라 한 것으로서 원고의 진정서에 기초한 것이므로, 원고 주장하는 위 사정이 이 사건 처분의 위법사유가 된다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.(4) 원고가 피고로부터 2009. 9. 25. 이후의 치료를 종결하라는 내용의 통지 및 이 사건 처분 통지를 받지 못하였다는 주장에 관하여을 제3호증의 1, 을 제12호증의 1, 2의 각 기재에 의하면, 피고가 2009. 9. 15. ○ 정형외과의원 의사로부터 제출받은 요양 기간 연장에 관한 진료계획에 대하여 2009. 9. 23. 원고의 주소(당시 주소와 이 사건 변론종결일 현재 원고의 주소는 동일하다)로 2009. 8. 1.부터 2009. 9. 25.까지를 통원(通院) 요양기간으로 인정한다는 취지의 요양 보험급여 결정통지를 한 사실, 피고가 2010. 6. 16. 원고의 주소로 2009. 12. 10. 부터 2010. 1. 9.까지를 재가(在家) 요양기간으로 인정한다는 취지의 이 사건 처분을 통지한 사실이 인정되므로, 이와 다른 취지인 이 부분 원고의 주장도 이유 없다.(5) 이 사건 처분은 원고가 제출한 각 진단서의 기재에 부합하지 아니하여 위법하다는 주장에 관하여갑 제18호증, 을 제1호증, 을 제13호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 처분은 피고가 자문의사회의 심의 등을 거쳐 행한 것으로 그 처분결과가 원고가 제출한 각 진단서의 내용과 다소 배치된다고 하여 잘못된 것이라고 단정할 수 없을 뿐만 아니라, 설사 잘못이 있다고 보더라도 이 사건 처분을 무효라고 볼 정도로 그 하자가 명백하다고 인정하기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다.4. 결론그렇다면 이 사건 소 중 추가 상병 인정 청구 부분 및 휴업급여금 청구 부분을 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2