유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누73336,2심【주문】주문1. 피고가 2015. 2. 27. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다,【청구취지】주문과 같다【이유】1. 처분의 경위가. 망 원고2(이하 '망인'이라 한다)은 ○○○○ ○○광업소 등에서 광부로 근무하다가 1986. 9. 퇴직한 후 1988, 11.경 실시한 정밀검진에서 진폐증으로 요양 승인되어 그 무렵부터 근로복지공단 ○○병원에서 요양하던 중 2014. 6. 23. 사망하였다.나. 망인의 배우자인 원고는 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2015. 2. 27. 망인이 진폐와 무관하게 위암으로 인한 위출혈로 사망하였다는 ○○○○○○연구소의 자문결과와 같이 망인이 진폐증 또는 진폐 합병증 등으로 사망하였다고 볼 수 없다는 이유로 부지급결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부 판단가. 원고 주장의 요지　망인은 오랜 광부 생활로 인하여 진폐증 및 진폐 합병증, 병발증이 발생하였고, 이로 인하여 폐렴이 발생하거나 자연적인 진행 속도 이상으로 급격히 악화되어 호흡부전으로 인한 저산소증으로 사망하였으므로 망인의 업무상 질병과 사망 사이에는 상당 인과관계가 있음에도 이를 부인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령　별지 기재와 같다.다. 인정사실　1) 망인의 진폐병형, 합병증, 심폐기능。　　가) 망인은 1988. 11. 21.부터 1988. 11. 26.까지 ○○○○의료원 ○○병원에서 진폐정밀진단을 받은 결과 병형은 2/1, 합병증은 tba(활동성 폐결핵), 장해등급은 11급으로 요양 승인되있다.　　나) 근로복지공단 ○○병원의 2008. 8. 14.부터 2014. 6. 22.까지의 망인에 대한 영상의학과 판독 결과에 의하면, 망인의 대음영의 병형은 4A, 소음영의 병형은 3/2, 음영크기는 q/q나 q/t, 합병증과 병발증으로는 em(폐기종), tbi(비활동성 폐결핵), aⅩ(진폐성 소음영의 유착, 진폐결정의 융합), es(난각성 석회침착), bu(기포), pt(엽간열, 종격동의 늑막비후)가 관찰된다는 소견이었다.　　다) 망인은 2009. 11. 19. 시행한 흉부방사선 검사 이래로 우측폐상부에 8cm 크기의 진행성 섬유증(Progressive Massive Fibrosis, PMF)이 동반된 양폐 전야에 걸쳐있는 진폐복합결절이 관찰되었고, 2014. 1. 29. 시행한 흉부방사선 검사에서도 진행성 섬유증과 반혼 모양의 폐기종이 동반된 진폐증으로 진단되었다.　　라) 근로복지공단 ○○병원의 망인에 대한 심폐기능검사결과에 의하면, 망인의 사망 시기와 가장 가까운 2012. 6. 1. 기준 노력성폐활량(FVC)은 64%, 일초랑(FEVI)은 48%, 일초율(FVC/FEVI)은 52%로 심폐기능은 중등도 장해(F2) 수준이다.　2) 망인의 사망 경위　　가) 망인은 2014. 5. 22.부터 속이 울렁거리면서 명치부위 통증이 있어 식사를 하지 못하고, 복부팽만과 복부통증이 관찰되었는데, 비위관을 통해 2L 정도의 위내용물을 배출한 후 복부팽만은 감소하였으나 복부통증은 여전하였다.　　나) 망인에 대한 2014. 5. 28. 복부컴퓨터단층영상에서는 위출구폐쇄(gastric outlet obstruction)로 위가 심하게 확장되어 있었고, 총담관, 종간관, 양쪽 간내담관 및 담낭이 경미하게 확장되어 있었다.　　다) 망인에 대한 2014. 5. 29. 상부위장간내시경검사 결과, 망인의 십이지장 팽대부 홍반성 종과 위 기저부 궤양성 종괴가 관찰되었는데, 조직병리 검사 결과 십이 지장 팽대부 홍반성 종괴는 만성 염증으로, 위 기저부 궤양성 종괴는 궤양과 국소적인 비전형적 zg(atypical glands)을 동반한 급성 및 만성 위염으로 진단되었다.　　라) 이후 망인은 복부팽만과 구토가 계속되고 좌측 팔과 양쪽 발등에 부종 이 동반되는 것 이외에는 특이증상 호소 없이 지내다가 2014. 6. 16. 혈액검사에게 혈 색소량이 7.4g/ml로 낮아져 농축적혈구 2pints를 투여하자 2014. 6. 17. 혈색소량이 이 전과 유사하게 10.9g/dl로 회복되었다.　　마) 망인은 2014. 6. 18. 속이 답답한 증상이 시작되다가 2015. 6. 19. 우측 흉부의 묵직한 통증이 있으면서 구토를 하였는데, 혈액검사에서 총 빌리루빈이 1.4mg/dl(참고치 0.3-1.2)로 높은 것 이외에 다른 특이소견은 없었다.　　바) 망인은 2014. 6. 20. 호흡곤란이 있으면서 체온이 38.2°C로 높았으나 산소포화도는 정상이었는데, 2015. 6. 22. 소변량이 감소하면서 호흡곤란이 약화되고 전신부종이 동반되어 중환자실로 이실하였는데, 분당 5L의 산소를 투여해도 의식이 저하되면서 산소포화도는 86~88%로 낮게 유지되다가 전신청색증이 동반되고 혈압과 산소 포화도가 감소하면서 2015. 6. 23. 사망하였다.　3) 망인의 기저질환　　건강보험 요양급여 내역(2004. 7. ~ 2014. 6.)에 의하면, 망인은 위 기간 동안 상세불명의 고지혈증, 순수 고콜레스테롤혈증, 상세불명의 뇌경색증, 전립선의 악성 신생물과 제자리암종, 상세불명의 고혈압 등으로 치료를 받았다.　4) 망인의 성별과 나이　　망인은 사망 당시 69세의 남성이었다.　5) 의학적, 전문적 견해　　가) 망인의 사망진단서상 직접사인은 폐렴이고, 중간선행사인은 진폐증이다.　　나) ○○○○○○연구소의 회신결과○ 2009. 테부터 사망하기 일주일 전까지 객담 도말/배양검사 모두 음성이고, 2013. 1.부터 사망하기 하루 전까지 촬영한 흉부 방사선 영상에서 폐실질의 특이변화가 없어 결핵은 재발하지 않은 것으로 판단된다.○ 사망하기 한달 전 복부컴퓨터단층영상과 상부위장관내시경검사 결과 십이지장 팽대부 및 위 기저부에 커다란 궤양성 종괴로 인한 위출구폐쇄가 확인되고, 조직검사 결과 악성세포는 발견되지 않았지만 컴퓨터단층영상과 위내시경상 관찰되는 종괴의 모양과 증가한 총 빌리루빈 소견을 종합하여 위 기저부의 궤양성 종괴는 위암일 가능성이 높다. 그럼에도 스텐트 삽입이나 외과적 수술 등 추가적인 치료는 하지 않고 비위관 삽입하면서 보존적인 치료만 하였는데, 사망하기 일주일 전 얼굴이 창백해지면서 혈색소량이 감소한 점을 감안하면 위출혈이 있었던 것으로 판단된다.○ 위 출혈부위 결찰은 시행하지 못한 상태에서 농축적혈구만 투여하였는데 이후 복부팽만 및 복부통증이 계속되고, 사망하기 하루 전부터 소변량 감소, 전신부종이 동반되면서 의식이 저하된 점 감안하면 위암으로 인한 위출혈로 사망한 것으로 판단된다.○ 따라서 망인은 진폐와 무관하게 사망하였다고 판단된다.　　다) 이 법원의 근로복지공단 ○○병원에 대한 사실조회 결과○ 망인의 입원기간 동안의 상병: 진폐증, 폐렴, 고혈압, 심부전증, 당뇨병○ 망인의 진폐증은 진행성 섬유증, 복잡형 진폐증으로 진단○ 망인과 같은 정도의 진폐증에 이환된 경우라면 폐 내에서 기도에 유입된 공기와 혈액사이에서 이루어지는 가스교환에 지장을 주어 저산소증이 발생하고, 이러한 상황에서 심장은 저산소증을 무마하기 위하여 더 강하고 빠르게 수축을 하게 되므로 호흡곤란, 폐고혈압 및 우심실 기능 부전 등이 초래되어 진폐증만으로도 독립적인 사망의 원인이 될 수 있다. ○ 2009. 3. 9. 시행한 심폐기능검사 결과 망인은 노력성 폐활량은 2.60L, 1초량은 1.26L, 1초율은 49%로 심폐기능장해 정도는 숭등도 장해(F2)이다.○ 2014. 5. 29. 종괴로 인한 위출구폐쇄 발생하지 않았고, 2014. 6. 16. 위출혈 발생하지 않았다.○ 진폐증 환자는 폐포가 파괴되고 기관지성모의 자정능력이 떨어져 폐렴의 위험성이 증가되고, 진폐증 환자는 대부분 폐렴으로 사망한다.0 2014. 6. 22. 촬영한 흉부 방사선 사진 및 진료기록 등을 볼 때, 망인의 폐렴, 진폐증, 폐기종, 폐용적 감소 등 폐질환의 정도는 심각하고, 위 증상들만으로도 충분히 사망 가능하다.○ 망인은 진폐증, 폐렴으로 사망하였는데, 그 의학적 근거는 고열, 호흡곤란, 기침, 가래 등의 호흡기 증상이고, 위출혈로 인해 사망하지 않았다.　　라) 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정 촉탁 결과○ 2014. 6. 22. 오전 2시경부터 호흡곤란 지속적으로 호소하고, 산소포화도 92%까지 감소하고, 손발 부종, 청색증 나타나 심폐기능의 악화 소견이다.○ 2014. 6. 19.과 비교하여 2014. 6. 22. 촬영한 흉부 단순방사선영상에서 현저한 우측 폐실질의 음영 증가를 확인할 수 있어 폐렴의 진행을 시사하는 소견이다.○ 객담 도말/배양검사에서 음성으로 나와 결핵은 재발하지 않은 것으로 보인다. ○ 2014. 6. 22. 중환자실 기록상 발열, 호흡곤란, 가슴통증, 가래 등의 호흡기 증상이 심하고, 혈액검사상 호중구 비율이니 CRP 염증 수치가 증가되어 직접 사인은 폐렴이다. ○ 폐렴의 발병원인은 공기 중 미생물, 구인두 분비물의 흡입, 균혈증 등 미생물의 증식, 감염이나 만성폐쇄성폐질환, 고령, 기저질환, 면역저하 등으로 인한 호흡기의 방이기전 악화이다.○ 폐렴의 발병에는 감염 경로상 환경적 문제, 면역력 약화 등 여러 요인들이 연관되어 있어 진폐증의 악화로만 단정짓기 어렵다. 하지만 진폐증으로 인해 폐의 구조 및 기능이 많이 손상되어 있었기 때문인 것으로 보여 폐렴의 악화는 진폐증으로 인해 발생했을 가능성이 크다.　　마) 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정 촉탁 결과(보완)○ 1988. 11. 22. 흉부X선 사진 검사에 의하면 망인의 진폐병형은 대음영의 경우 제4형(A), 소음영의 경우 2/3형이다.○ 단순흉부방사선검사상 폐실질에서 진폐음영의 크기가 10mm 이상인 대음영이 관찰되면 복잡형 진폐증으로, 결절성 섬유화가 진행되어 지름 10mm 이상의 비격자형태의 덩어리를 형성하고 점점 커지는 것을 진행성 섬유증으로 정의한다. 망인의 진폐증은 복잡형 진폐증, 진행성 섬유증으로 볼 수 있다.○ 망인에게 em(폐기종), ax(진폐성 소음영의 유착, 진폐결절의 융합), es(난각성 석회침착), bu(기포), pt(엽간열, 종격동의 늑막비후)가 관찰된다.○ 망인의 경우 시간이 갈수록 양폐(특히 우폐)의 진행성 섬유증은 그 크기가 융합 등으로 점차 커지고, 시간이 갈수록 폐수축으로 인한 폐용적 감소가 현저하게 진행되고 있는 것이 관찰된다.○ 망인의 2014. 5. 21. 혈색소량(Hemoglobin)은 10.3C/dl, 적혈구(RBC)는 3.51 *(100³/㎕) 이고, 2014. 6. 16. 05:24경 혈색소량이 7.4g/dl, 적혈구가 2.61 *(100³/㎕)로 낮아졌으나, 2014. 6. 16. 농축적혈구 2pints를 수혈한 후 2014. 6. 17. 05:23경에는 혈색소량이 10.9g/dl, 적혈구가 3.83 *(100³/㎕)로, 2014. 6. 19. 14:51경에는 혈색소량이 10.4g/dl, 적혈 구가 3.73 *(100³/㎕)로, 2014. 6. 22. 15:38경에는 혈색소량이 10.9g/dl, 적혈구가 3.87 *(100³/㎕)로 종전 상태를 회복한 것이 확인되고, 수혈 후 혈색소량이 유지되어 출혈은 지혈된 것으로 보인다.○ 망인이 2014. 6. 22. 14:00경부터 혈압과 체온이 상승하고, 산호포화도가 하락하고, O₂ keep하고 있는 상태에서도 손, 발 전신 부종, 청색증을 보인 것은 위출혈과는 상관이 없는 것으로 보이고, 출혈에 따른 빈혈은 수혈 후 회복되어 유지되었으며, 수혈에 따른 폐부종 현상도 관찰되지 않았다.○ 망인은 사망 전날 폐렴이 급격히 악화되었고, 폐기종이 동반된 진폐증의 병형은 대음영:β, 소음영 유형 a/t, 밀도 3/2 상태이며, 폐용적은 진폐 대음영과 소음영으로 상당히 감소하였을 것이다. 폐용적은 폐기능 검사에서 확인할 수 있다.○ 망인의 직접사인은 폐렴, 중간선행사인은 진폐증으로 판단되는데, 그 의학적 근거는 사망 직전 폐렴이 급격히 악화되었고, 폐렴을 악화시킬 수 있는 원인으로 진폐증이 가장 유력하기 때문이다.○ 위출혈과 사망 사이에 인과관계가 있다고 보기 어렵다.　　바) 이 법원의 ○○○○병원에 대한 진료기록감정 촉탁 결과○ 복부컴퓨터단층영상 및 상부위장내시경검사 결과 진행성 위암의 소인이며 최소 3기 이상의 병기로 추정되고, 큰 궤양성 종괴가 관찰되며 위암의 가능성이 매우 높고, 위출구 폐쇄가 확인되는데 위출구 폐쇄가 일어나면 식이섭취가 불가능하고 영양결핍이 진행되어 기존 위암의 경과가 악화될 수 있다.○ 진료기록상 사망하기 일주일 전 위출혈이 확인되고 위암 가능성이 높은 궤양 부위의 출혈이다. 망인이 2014. 3.부터 복부팽만 및 복부통증, 전신부종 등을 호소한 것은 위암 진행과 관련하여 암성 통증과 장기 부전에 의한 증상으로 보인다.○ 망인과 같이 지병으로 고혈압, 전립선암, 뇌경색 등이 있고, 69세의 고령으로 전신이 쇠약한 경우 위암 또는 위출혈을 일으킬 정도의 궤양성 종괴로 인해 사망에 이를 정도로 전신상태 악화를 가져올 수 있다.○ 망인의 진료기록상 사망원인은 진행성 위암과 이에 동반된 위출혈 발병으로 인한 전신상태 악화로 추정된다.　　사) 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정 촉탁 결과○ 망인의 2005. 3. 17.과 2014. 5. 7. 각 흉부 X선 사진 비교시 진폐병형 2형 내지 3형 수준에서 큰 변화 없다.○ 망인의 2013. 1.부터 사망하기 하루 전까지의 흉부 X선 검사결과 폐실질의 특이변화 없으며 섬유화로 활동성 결핵이 의심되지 않는다.○ 조직 소견으로 알 수 있는 폐암, 세균검사로 알 수 있는 비정형마이코박테리아의 X선 병변이 의심되지 않고, 기흉, 폐기종, 흉막염 등이 의심되지 않는다. 기병변으로 기관지확장, 기관지염 등은 의심되나 단순촬영 소견으로 진단 어렵다.○ 유착 석회화는 2005. 3. 17.부터 관찰된다.○ 폐기능검사 결과 2002. 1초 강제호기량이 54%에서 2012. 48% 정도로 폐기능 악화가 진행되었다고 인정하기 어렵다.○ 진폐증으로 인한 심폐기능의 악화로 폐렴이 이환되는 환자들이 보이는 일반적인 증상에는 기침, 객담, 호흡곤란 등 호흡기 증상과 발열 등의 전신증상이 있다.○ 극단적인 폐합병증으로 폐성심이 동반되었다면 전신부종이 가능하나 망인은 인과관계가 명확하지 않다.○ ○○○○○○연구소의 의학적 소견(망인은 위암으로 인하여 위출구 폐쇄가 있는 상태에 서 위출혈로 사망한 것으로 판단된다)은 가능성이 매우 높은 임상적 상황으로 보인다.○ 고령으로 전신 쇠약한 경우 폐렴의 발생가능성이 높을 수 있다.○ 망인의 사망원인은 진폐의 합병증 보다는 위장 내 문제(위암, 위출구 폐쇄)로 인한 출혈 등으로 사료된다.○ 진폐증과 관련하여 일부 Ⅹ선 검사상 차이가 있어 보이나 사망과 관련하여 결정적인 원인인자로 보이지 않는다.[인정근거] 갑 제6 내지 12호증, 을 제1 내지 11호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 근로복지공단 ○○병원에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교병원, ○○○○병원, ○○○○협회에 대한 각 진료기록감정 촉탁 결과(○○대학교병원의 경우에는 보완사항 포함), 변론 전체의 취지라. 판단　1) 산업재해보상보험법 제91조의10은 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 '진폐, 합병증 등'이라고 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다고 규정하고 있다.　　그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결).　　그리고 근로자의 업무상 질병이 사망의 직접적인 원인이 아닌 경우에는 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 된 질병을 유발하였다거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 근로자가 사망한 경우에도 업무상 질병과 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 참조).　2) 위와 같은 법리에 비추어 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 망인은 업무상 질병인 진폐증이 사망의 주된 발생원인이 된 폐렴을 유발하여 호흡곤란 등으로 인한 사망에 이르렀다고 봄이 타당하므로, 망인의 업무상 질병인 진폐증과 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다.　　가) 망인은 오랜 기간 광부로 근무하면서 분진에 노출되어 진폐증이 발병하였는데, 진폐병형으로 대음영(4A)과 소음영(3/2)이 모두 관찰되고, 합병증이었던 활동성 폐결핵이 완치되었으나 섬유화된 것으로 보이며, 상당한 크기의 진행성 섬유증이 동반된 양폐 전야에 걸친 진폐복합결절이 관찰되는데, 진행성 섬유증이 있는 경우 폐 내에서 기도에 유입된 공기와 혈액 사이에서 이루어지는 가스교환에 지장을 주어 저산소증을 초래할 수 있다.　　나) 망인은 사망 무렵까지도 진폐증의 합병증과 병발증으로 em(폐기종), thi(비활동성 폐결핵), ax(진폐성 소음영의 유착, 진폐결정의 융합), es(낙각성 석회침착), bu(기포), pt(엽간열, 종격동의 늑막비후)가 있었던 것으로 보인다.　　다) 2012. 6. 1. 기준으로 망인의 노력성폐활량(FVC)은 64%, 일초량(FEⅴ1) 은 48%, 일초율(FVC/FEVI)은 52%로 심폐기능은 중등도 장해(F2) 수준인데, 근로복지공단 ○○병원의 2008. 8. 14.부터 2014. 6. 22.까지의 망인에 대한 영상의학과 판독 결과에 의하면 망인의 폐실질의 음영이 점진적으로 증가되는 추세였던 것으로 보여 사망 무렵에는 더 악화되었을 것으로 추단된다.　　라) 망인은 2014. 6. 22. 흉부 단순방사선영상에서 현저한 우측 폐실질의 음영 증가와 호흡곤란 등의 증상이 있어 중환자실로 이실되있는데, 중환자실 기록상 발 열, 호흡곤란, 가슴통증, 가래 등의 호흡기 증상이 심하고, 혈액검사상 호중구 비율이나 CRP 염증 수치가 상승하였으며, 분당 5L의 산소를 투여해도 의식이 저하되면서 산소 포화도는 86~88%로 낮게 유지되다가 전신청색증이 동반되고 혈압과 산소포화도가 감소하면서 2014. 6. 23. 새벽에 사망하였는바, 직접적인 사인은 폐렴으로 인한 호흡부전으로 보인다.　　마) 진폐증 환자는 폐렴으로 이환될 가능성이 높고, 사망 당시 망인은 진폐 , 폐렴, 폐기종, 폐용적 감소 등 폐질환의 정도가 심각한 수준이어서 위와 같은 증상들만으로도 충분히 사망할 수 있는 상태였다.　　바) 반면에 망인의 십이지장 팽대부 홍반성 종괴, 위 기저부 궤양성 종괴는 조직병리 검사 결과 암세포가 아니라 만성 염증 등으로 진단되었고, 원고의 건강보험요양급여 기록상 위 관련 질환으로 치료를 받은 바 없어 원고에게 위암이 발병하였다고 단정하기 어려우며, 위출혈 역시 농축적혈구 수혈 후 혈색소량이 회복된 것으로 보아 지혈된 것으로 보인다. 따라서 망인이 위암으로 인한 위출혈로 사망하였다고 단정하기 어렵다.　　사) 망인이 사망 당시 69세의 남성으로 비교적 고령이고, 상세불명의 고지혈증, 순수 고콜레스테롤혈증, 상세불명의 뇌경색증, 전립선의 악성 신생물과 제자리암종, 상세불명의 고혈압 등의 기저질환이 있었다 하더라도 폐렴의 발병과는 직접적인 관련성은 없는 것으로 보인다.3. 결론　그렇다면 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2