유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누82302,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 6. 15. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편 망 소외1(1944. 3. 31.생, 이하 '망인'이라 한다)은 1994. 9. 14. 주식회사 ○○○○에 입사하여 생산직 근로자로 근무하다가 1996. 7. 8. 10:00경 작업 중 현기증을 일으켜 쓰러지는 재해를 당하여 피고로부터 요양승인을 받고 뇌졸중, 혈압증, 뇌경색(좌측 시상부위), 흡인성 폐렴, 우측편부전마비, 구음장애, 시야장애, 신경인성 방광(배뇨근과반사), 뇌기질성 장애 등의 증상(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)으로 입원치료 및 통원치료를 받아오다가 2006. 6. 30. 장해등급 1급 3호 판정을 받고 2006.8. 18. 치료를 종결하였으며, 이후 뇌경색 및 그 후유증상에 대하여 근로복지공단 ○○병원 등에서 지속적인 치료를 받아왔다.나. 망인은 2015. 1. 24. 흡인(apiration)으로 인한 호흡곤란으로 ○○대학교병원에서기관삽입(intubation)을 받은 후 같은 달 26. ○○병원으로 전원되어 치료를 받던 중2015. 2. 1. 0220 사망하였다. 망인에 대한 사망진단서에는 망인의 직접사인은 흡인성 폐렴, 직접사인의 원인은 오랜 침대생활, 오랜 침대생활의 원인은 외상성 머리손상이라고 기재되어 있다.다. 원고는 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2015. 6. 15. 망인이 2009년 2~3월경 이 후 폐렴으로 진료받은 기록이 없고, 2014년 12월경 진행성 위암(4기)으로 진단받은 점을 고려하면 망인의 사망과 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 유족급여 및 장의비의 지급을 거부하였다((이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　망인은 업무상 질병인 뇌졸중, 혈압증 등이 발병한 후 그 후유증상에 관한 치료를 꾸준히 받아왔으며, 특히 연하장애로 인하여 음식물이 기도로 잘못 들어가는 현상이 자주 나타났던 점 등의 사정에 비추어 보면, 망인은 사망진단서에 기재된 바와 같이 외상성 머리손상으로 인한 삼킴곤란으로 생긴 흡인성 폐렴으로 말미암아 사망에 이르게 되었다고 봄이 상당함에도 이와 달리 망인의 사망과 업무 사이에 상당인과관계가 없다고 본 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실　1) 망인은 1996. 7. 좌측 후뇌동맥영역의 뇌경색으로 ○○○○병원에서 입원치료를 받은 후 추적 및 통원치료를 받았고, 2000. 8. 15. 우측 편마비, 구음장애 및 연하 곤란으로 ○○대학교 의과대학 부속병원에 입원하였으며, 당시 뇌 MR 촬영에서 좌측 시상부위의 급성 뇌경색이 확인되어 수액요법과 항혈소판제재로 치료하던 중 흡인성폐렴으로 추정되는 폐렴소견이 있어 항생제 투여를 받았다. 2000. 8. 29.자 소견서에 의하면 당시 재발된 뇌경색은 안정화되는 상태였고, 우측 편마비는 상당한 호전을 보였으며, 구음장애와 연하곤란이 지속되는 한편 폐렴은 완전히 호전된 상태였고, 망인은 근로복지공단 ○○병원으로 전원되었다.　2) 망인은 2014. 7. 14. 근로복지공단 ○○병원에서 물리치료를 받고 귀가한 후 14:30경부터 눈을 못 뜨고 계속 자는 증상을 보여 위 병원 응급실에 입원한 후 같은 해 7. 19. 상태가 호전되어 퇴원하였다. 위 병원의 2014. 7. 15.자 간호기록지에는 '망인이 중식 Sd를 먹다가 사레가 걸린다고 함', 2014. 8. 21.자 외래경과기록지에는 '음식을 잘 삼키지 못하고 흘린다', 2014. 9. 30.자 외래경과기록지에는 '소화가 잘 안되고 가래가 많다, 2014. 12. 8.자 외래경과기록지에는 '망인이 가래를 못 뱉으나 가래가 계속 나온다. 뇌기능 장애로 인하여 침 삼킴이 안 된다고 각각 기재되어 있다.　3) 망인은 2014. 12. 12. 위암 진단을 받은 후 같은 달 15. 의사의 권유로 근로 복지공단 ○○병원에 입원하였다가 같은 달 19. ○○○대학교 ○○○○병원으로 전원 하였고, 검사결과 수술적 치료가 불가능하여 보호자 상의 후 수술, 항암치료 등을 하지 않기로 결정하여 같은 달 26. 퇴원하였고, 2015. 1. 5. 흡인, 경구섭취불량(poor oral intake)으로 위 병원에 입원하였다가 증세가 호전되어 같은 달 21. 퇴원하였다. ○○○○병원의 2014. 12. 19.자 의무기록에는 '망인이 약 2주 전부터 poor oral intake 있어 EGD를 시행하였다, 근로복지공단 ○○병원의 2015. 1. 교자 입원초진기록지에는 '이전 부터 사레 잘 걸리심', 2015. 1. 6.자 입원경과기록지에는 'oral intake 거의 못하심, 2015. 1. 14.자 입원경과기록지에는 '흡인이 잦아 음식 섭취에 제한이 있음. 입원 전부터 흡인 찾았으며, 음식 섭취시 앉아서 드실 것 설명', 2015. 1. 20.자 입원경과기록지 에는 '간헐적 흡인 관찰되고 있어 주의관찰 필요함'이라고 각각 기재되어 있다.　4) 망인은 2015. 1. 24. 20:30경 죽을 먹다가 호흡곤란을 일으켜 ○○대학교병 원에서 기관삽입을 받은 후 같은 달 26. ○○병원으로 전원되어 중환자실에서 치료를 받고 인공호흡기 제거 후 중간 중환자실에서 계속 치료를 받았으나 2015. 2. 1. 호흡상태가 다시 나빠져 사망하였다.　5) 사망 전 10년간의 국민건강보험 요양급여내역에 의하면 망인은 2007. 6. 29. 부터 2008. 2. 1.까지 본태성 고혈압으로, 2009. 2. 23. 및 2009. 3. 1. 상세불명의 폐렴으로, 2010. 9. 24. 급성 인후두염으로, 2010. 9. 25.부터 2010. 10. 13.까지 대뇌경색증의 후유증으로, 2012. 10. 12.부터 2013. 1. 31.까지 상세불명의 급성 기관지염으로,2013. 11. 1.부터 2013. 12. 26.까지 상세불명의 고혈압으로, 2014. 4. 4. 상세불명의 급성 기관지염으로, 2014. 6. 16. 상세불명의 고혈압으로, 2014. 7. 14. 기타 흉통으로,2014. 8. 27.부터 2014. 12. 19.까지 상세불명의 고혈압으로 각각 치료를 받았다.　6) 의학적 소견　　가) ○○병원 주치의　 - 망인은 2015. 1. 26. ○○병원으로 전원 후 폐렴에 대하여 항생제 치료를 받고 상태가 호전되어 기관삽입을 제거하고 인공호흡기 없이 호흡가능하다고 판단되어 중간 중환자실로 이동하였으나 다시 상태가 악화되어 호흡곤란이 발생하였으며, 보호자가 DNR에 동의하여 다시 기관삽입을 시행하지 않았음. 흡인성 폐렴 또는 기도 분비물에 의한 급성 기도폐색이 직접 사인으로 추정되고, 이것은 몸 전체 상태가 나쁜 경우 발생하므로 위암도 직접 사인에 영향을 주었다고 판단할 수 있음. 상태 호전 후 다시 갑작스런 호흡곤란이 발생된 것으로 볼 때 다시 흡인되었거나 가래에 의한 급성 기도폐색이 발생하였을 것으로 추정됨(주치의 1).　 - 망인은 이 사건 승인상병으로 인한 연하장애 증상이 있어 흡인성 폐렴의 위험이 높은 환자로서, 사망에 이르게 된 주 상병의 발생은 이 사건 승인상병에 의한 후유증상(간질발작 및 흡인)이고, 암보다는 이 사건 승인상병이 사망원인의 기저질환일것으로 사료됨(주치의 2).　 - 망인은 1996. 7. 이후 이 사건 승인상병으로 신경과 등에서 투약하면서 간헐 적 흡인, 그로 인한 폐렴 등으로 치료받은 사람으로서 약으로 증상을 조절하면서 외래추적관찰하던 상태였음. 망인의 위암은 진행성이지만 관강이 좁아지거나 출혈, 천공 등의 합병증이 없어 식이섭취에 문제없었고, 타 장기에 전이되지 않아 다른 증상이 동반 되지 않은 상태로서, 장기간 침대생활 및 투병경력을 고려하여 항암치료 등은 시행하 지 않고 경과관찰하기로 하였음(주치의 3).　　나) 피고 자문의　 - 관련자료 검토 및 유족 면담결과, 직접사인인 흡인성 폐렴은 이 사건 승인상 병에 의한 것보다는 새로 발병된 개인적 질환의 악화에 의한 것으로 판단됨(자문의1, 신경외과).　 - 예전에 폐렴으로 치료 받은 적이 한번밖에 없고 습관성은 아니므로 망인의사망은 이 사건 승인상병과 관계없고 개인이 갖고 있던 위암으로 인한 사망으로 생각됨(자문의 2, 내과).　 - 보호자 면담 및 관련자료 검토결과 2005년 이후로 폐렴으로 가료받은 기록은2009년 2~3월 외에는 발견되지 않고, 2014년 12월에 진행성 위암(4기)으로 진단받은 점을 고려하면 망인의 사망은 이 사건 승인상병과 관련이 없는 것으로 판단됨(자문의 3, 신경외과).　 - 망인의 상태와 병력을 검토한 결과 망인의 사망은 이 사건 승인상병에 의한합병증 혹은 후유증으로 인한 것이 아니라 비승인 상병인 질병으로 인한 사망의 개연성이 상당하므로 업무기인성을 인정할 수 없다고 사료됨(자문의4, 내과).　　다) ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(호흡기내과)- 면역력 저하가 있으면 폐렴 등 기회감염성 질환이 나타나지만 망인의 의료기록에는 그와 같은 내용이 없으므로 면역력 저하는 없음.　 - 뇌혈관 질환은 사례의 위험인자이나, 와상생활 자체는 아님.　 - 근로복지공단 ○○병원 신경과 외래진료기록에 '사레가 찾고, 음식섭취시 주의하라고 기재된 것으로 보아 망인에게 흡인성 폐렴의 가능성이 높음.　 - 망인이 기침을 못한다는 기록이 없고, 기침을 방해하는 척추질환 등이 없으므로 객담 배출이 용이하지 않았다고 볼 수 없음.　 - 뇌졸중과 사레, 음식 또는 침을 삼키지 못하는 증상과의 관련에 대해서는 시 경과 전문의의 소견이 필요함.　 - 망인의 위암과 흡인성 폐렴은 관계없고, 위암과 와상생활 자체는 흡인을 유발하지 않음.　 - 폐렴으로 가료를 받은 기록이 없다는 피고 자문의의 소견에 동의함.　 - 망인의 위암 상태는 음식을 삼키기 어렵거나 구토를 유발할 정도는 아님. 위암이 심해져 위가 막히게 되는 경우 음식물이 내려가지 못하면서 구토를 일으키고 이 로 인하여 흡인성 폐렴에 이환될 수 있음.　 - 위암이 좌상엽 폐로 전이되어 크기가 커질 경우 호흡곤란, 흉통, 폐렴의 위험성이 있음.　　라) ○○대학교 ○○병원장애 대한 진료기록감정촉탁결과(신경과)　 - 뇌혈관장애로 인한 구음장애가 있는 경우 연하곤란이 동반될 수 있고, 흡인의 위험성이 높으며, 뇌혈관장애 환자의 증상 발생 후 3~6개월이 지나서까지 남아 있는 증상은 후유증으로 평생 남을 가능성이 높은데, 2000. 8. 29.자 근로복지공단 ○○병원입원기록에 망인이 뇌혈관 장애로 인하여 언어장애, 구음장애 및 연하곤란이 있다고기록되어 있어 망인의 위 증상은 사망 전까지 지속되었을 것으로 추정할 수 있음.　 - 기저질환으로 인한 연하곤란이 있는 경우 폐렴이 반복 발생하는 경우가 찾고, 와상상태에서 침이나 입안의 분비물이 지속적으로 흡인될 가능성이 많으므로 흡인성폐렴이 발생하거나 악화될 수 있음. 섭취불량, 전신약화, 발작, 위암 등으로 전신상태가 저하되면 폐렴발생시 면역기능을 떨어뜨리고 폐렴의 진행을 악화시킬 수 있음.　 - 운동신경경로나 의식저하와 관련된 부위의 대뇌병변으로 뇌혈관장애가 나타난 경우 흡인성 폐렴이 발생할 가능성이 높음. 망인은 뇌혈관 장애로 언어장애, 우측편마비, 구음장애, 연하곤란이 있는 환자로서 뇌혈관장애가 나타난 대뇌병변이 운동신경 경로에 있어 흡인성 폐렴이 발생할 가능성이 높고, 망인의 와상상태도 사레에 잘 걸리는 증상과 관련이 있음.　 - 연하장애는 혀, 인두 및 식도에서 삼킴과 연관된 단계에서 이상이 나타나면발생하는 것이고, 위암은 식도를 침범하여 기능을 떨어뜨리거나 물리적 막힘을 유발하지 않는 한 삼킴장애를 유발하기 어려움. 망인의 식도 연동운동을 평가하는 검사를 시행하지 아니하였지만, 위암이 식도를 침범하였다는 소견을 찾아볼 수 없으므로 위암으로 인하여 흡인이 발생하였다고 보기 어려움.　 - 사레는 기도로 음식이 넘어가는 경우 기침 등을 통하여 음식이 기도로 넘어가는 것을 방지하는 반응이고, 흡인은 특정 물질이 식도로 넘어가지 못하고 기도로 넘어가는 경우를 의미하는바, 평상시 사레가 잘 걸리면 음식이 기도로 자주 넘어간다는것을 의미하므로 흡인의 위험성이 높고 흡인의 양에 따라 흡인성 폐렴으로 진행될 수 있음.　 - 흡인성 폐렴은 호흡기 부전까지 진행할 수 있으며 노인의 경우 20~50%의 사망률을 보임.　　마) ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(소화기내과)　 - 망인은 근로복지공단 ○○병원의 위내시경 검사에서 중등도 분화된 위암 소견이었고, ○○○○병원의 PET-CT 검사에서 대동맥 주위 림프절 및 좌상부 폐에 전이 되어 위암 4기에 해당하고, 원격전이된 위암 남성의 51년 생존율은 5.9%임.　 - 망인의 위암은 위 분문부와 위저부를 침범하였는데, 암의 진행으로 인하여 하부식도괄약근에 이완장애가 발생할 경우 삼킴장애, 음식역류, 가슴통증, 구토 등이 발생할 수 있고, 이로 인하여 흡인성 폐렴의 발생가능성이 상승한다.　 - 뇌병변의 기저질환이 없더라도 본문부 위암의 진행으로 음식물 역류, 구토 등 으로 인한 흡인성 폐렴의 이환 가능성은 높아진다.　 - 2014. 7. 15.자 근로복지공단 ○○병원 간호기록지에 망인이 중식 Sd를 먹다 사레가 걸린다고 기재되어 있으나, 이후 흡인성 폐렴의 이환에 대한 내용은 없다. 망인에게 소화기계 장애가 없다는 2014. 7. 14.자 간호정보조사지, '약 2주 전부터 poororal intake 있고, 2014. 12. 15.부터 식사 잘 못하고 힘이 없고 쇠약한 상태가 지속되 었다는 취지의 2014. 12.경의 ○○○○병원 의무기록에 의하면 망인은 적어도 2014. 7.까지는 연하장이1가 있었다고 보기 어렵고, 삼킴곤란 등의 쇠약한 상태는 위암으로 인한 증세로 보인다.　 - 이 사건 승인상병으로 인한 연하장애로 흡인성 폐렴의 위험이 높아질 수는 있으나, 기도 흡인이 있다고 하여 항상 폐렴이 발생하지는 않고, 흡인의 양이나 정도 흡인물질의 종류, 기침 반사나 의도적 기침에 의하여 흡인물이 제거되는 정도에 따라폐렴발생에 차이가 날 수 있다. 2015. 1. 25.자 ○○대학교병원 응급실기록에 망인이 내원 당일 점심까지 두유를 잘 먹었고, 20:30경 죽을 숟가락으로 떠먹이다가 갑자기 입술과 얼굴이 새하얘지고 손발을 떨면서 차가워지는 증상이 30분 정도 지속되었으며 부르면 고개를 끄덕이는 등 의식은 있었다고 기재되어 있고, ○○병원 전원 후 기도삽관을 제거하고 비강에 산소를 투여할 정도로 호전되었으며, 다시 상태가 악화되어 관급식 식이를 진행한 것으로 보아 이 사건 승인상병보다는 개인질병인 위암이 더 많은 영향을 끼친 것으로 판단할 수 있다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료 기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단　1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 또는 위 질병에 따른 사망 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 참조). 또한, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 질병이 발생한 경우 그와 같은 추가질병까지 업무 상 재해로 보기 위하여는 적어도 추가질병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 참조).　2) 위와 같은 법리를 토대로 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고가 제출한 증거들 만으로는 이 사건 승인상병인 뇌경색 등과 이 사건 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.　　가) 일반적으로 뇌혈관 질환이 발병하는 경우 식도질환 및 자율신경의 이상 등으로 연하장애가 유발될 수 있고, 이 경우에 음식물 등의 이물질이 기도로 넘어가 폐나 기관지 등의 호흡기에 염증을 야기하여 흡인성 폐렴의 발병을 초래하는 것으로알려져 있으며, 망인에게 뇌경색 및 그로 인한 구음장애, 연하곤란 등의 증상이 있기는하였으나, 망인은 사망 전 10년 동안 2009. 2.경 상세불명의 폐렴으로 치료받은 외에는 폐렴이 발병한 적이 없고, 위 상세불명의 폐렴이 연하곤란으로 인한 흡인성 폐렴이었다고 단정하기도 어려우며, 2000. 8.경 연하곤란 증상이 계속됨에도 불구하고 흡인성폐렴이 완전히 호전된 경우도 있었을 뿐 아니라 2014. 7.경에도 사례가 걸리고 음식을 잘 삼키지 못하였음에도 흡인성 폐렴은 발병하지 아니하였으므로, 뇌경색 등으로 인한연하곤란이 망인의 사인인 흡인성 폐렴의 직접적인 원인이었다고 보기 어렵다(원고는 망인이 수차례 흡인성 폐렴에 이환되었음에도 병원 치료를 받지 않아 기록이 남지 않은 것이라고 주장하나, 치료기록이 제출되지 않은 이상 흡인성 폐렴 이환사실을 인정하기 어렵고, 고령의 망인이 흡인성 폐렴에 이환된 뒤 병원치료 없이도 회복되었으리라 볼 수도 없다).　　나) 망인은 2014. 12.경 대동맥 주위 림프절 및 좌상부 폐에 전이된 위암 4 기 진단을 받았고, 위암이 분문부와 위저부를 침범하고 있어 삼킴장애 및 그로 인한 흡인성 폐렴을 일으킬 가능성이 높은 상태였으며, 실제로 2014. 12. 초순경부터 경구섭취불량 증상이 발생하였다. 따라서 망인의 흡인성 폐렴 발병에는 약 18년간 특별히 그증상이 악화되지 아니하였던 이 사건 승인상병보다 사망 무렵 급격히 악화된 위암이더 많은 영향을 끼친 것으로 보인다.　　다) 이 법원의 일부 감정의들이 망인의 위암이 흡인을 유발하였다고 보기어렵다는 소견을 제시하기는 하였으나, 위 감정의들 역시 위암이 심해지거나 식도를침범하여 위가 막히게 되는 경우 음식물이 내려가지 못하여 흡인성 폐렴에 이환될 수있음을 전제로 하면서도, 망인의 위암 상태가 음식을 삼키기 어렵거나 구토를 유발할정도가 아니라는 이유로 위암과 흡인성 폐렴 사이의 인과관계를 부정한 것인데, 이는 망인의 위암이 위 분문부와 위저부를 침범하여 삼킴장애 등을 초래할 수 있을 정도로 악화되어 있음을 인식하지 못한 상태에서 제시된 소견이므로 그대로 받아들이기 어렵다.3. 결론　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2