요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 4. 3. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 8. 1. 주식회사 ○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 수입·수출화물의 상·하차 업무를 담당하였다.나. 원고는 오른쪽 어깨에 통증을 느끼고 2015. 1. 7. ○○병원에 내원하여 2015. 1. 8. 우측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받은 뒤 2015. 1. 15. 위 병원에서 개방적 봉합술 및 견봉 성형술을 받았다.다. 원고는 2015. 1. 28. 피고에게 이 사건 상병을 신청 상병으로 하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2015. 4. 3. 원고에게 '이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 사유로 요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2015. 5. 22. 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 제4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 2004. 8. 1.경부터 ○○○○○ 및 소외 회사에서 근무하면서 수행한 작업 내용, 기간 등에 비추어 볼 때 이 사건 상병은 원고의 업무 과정에서 반복적으로 어깨에 무리한 힘이 가해지면서 발병하였거나 또는 자연적 진행경과 이상으로 악화된 것이므로, 이 사건 상병의 발병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 원고의 업무 내용가) 원고는 2005. 8. 1. 소외 회사에 입사하여 이 사건 상병의 발병 전까지 수입 · 수출화물의 상 · 하차 작업을 수행하였고, 원고의 근로시간은 주 5일제 근무형태로 1일 평균 8시간 근무를 하였다.나) 원고의 구체적인 작업 내용○ 수입화물작업: 컷팅기를 사용한 컨테이너 SEAL(봉인) 절단 작업, 철제문 개방 작업, 1톤 마대의 고리를 지게차에 거는 작업, 드럼통을 굴려 지게차에 올리는 작업, 결박 장치 해체 작업○ 수출화물작업: 받침대를 운반하여 바닥에 깔고, 지게차에 매달려 있는 POLYESTER CHIP이 담겨 있는 마대가 위 받침대 위에 반듯이 내려오도록 흔들림을 막아주는 작업, 제품 고정(LASHING) 작업, 철제문 폐쇄 작업, 봉인 작업(2012년경까지 컨테이너 내부에 골판지를 부착하는 작업도 수행함)○ 원고는 동료 1명과 함께 1일 평균 약 19대의 컨테이너 차량에 관하여 위 작업을 수행하였고, 수입화물작업보다 수출화물작업이 다소 많았으며, 작업을 하면서 로프, 걸고리, 컷팅기 등의 도구를 사용하였다.다) 소외 회사 입사 전 원고의 종전 직장 및 작업 이력은 아래 표 기재와 같다.업체명근무시작일근무종료일담당업무○○○○1978. 7. 5.1995. 6. 30.생산업무 및 제품창고 관리주식회사 ○○1995. 7.1998. 7. 1.제품창고 관리○○기업1998. 7. 1.2001. 8. 1.제품창고 관리○○기업2001. 10. 1.2010. 10. 31.제품창고 관리○○산업2001. 11. 1.2004. 1. 1.제품창고 관리○○○○○2004. 8. 12005. 8. 1.수입·수출화물 상·하차 작업2) 원고의 건강상태 등가) 원고는 이 사건 상병의 발병 당시 만 66세의 남자로, 키는 약 161cm, 체중 은 약 63kg이다.나) 원고는 2013. 1. 8.부터 2013. 1. 12.까지 ○○○병원에서 어깨부분 관절증으로, 2014. 10. 22.부터 2014. 11. 20.까지 ○○○한의원, ○○정형외과의원에서 기타 어깨병변 등으로 각 치료받았다.3) 의학적 소견가) 원고 주치의이 사건 상병으로 수술 후 치료하였고, 장기간 반복적인 일 또는 충격으로 인한 파열로 사료된다.나) 피고 자문의오른쪽 어깨부분에 퇴행성 변화와 부분파열이 확인된다.다) 직업환경의학전문의업무 내용상, 일반적으로 중량물 취급이나 힘을 쓰는 작업은 있으나 어깨에 부담이 되는 자세는 적은 편이므로, 업무관련성은 적다고 판단된다.라) 업무상질병판정위원회 심의 결과○ 이 사건 상병이 인지되나, 원고의 업무에 따른 어깨거상작업빈도와 반복횟수를 고려할 때 업무관련성을 인정하기 어려움.○ 이 사건 상병은 퇴행성 변화이고, 원고의 작업 중 어깨부담작업이 일부 있으나 지속적으로 빈발하게 수행하는 주작업이 아니므로 어깨부담작업에 의한 지속적 외상은 없다고 보임. 고령의 나이를 감안할 때 연령 증가에 따른 퇴행병변으로 판단됨.○ 이 사건 상병은 연령의 증가에 따른 자연발생적 변화로 보는 것이 타당함.마) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 회전근개 파열의 원인은 대체적으로 회전근개 자체의 문제에 기인하는 내부적 원인과 외부의 환경과 자극 및 힘 등에서 발생하는 외부적 원인으로 대별된다. 내부적 원인에는 혈액 공급의 변화, 교원 섬유의 변화, 국소건 조직의 물성 변화 등이 있고, 외부적 원인으로는 오구 견봉궁의 형태학적 이상, 과도한 인장력, 반복적 사용, 운동 역학의 이상 등이 있다.○ 원고의 우측 견관절 MRI상 극상건 파열, 견봉 골극형성, 견봉하 점액낭염이 확인된다.○ T2강조영상과 양자밀도강조영상에서, 관절면에서부터 활액면에 이르는 물과 같은 정도의 고신호강도가 있는 극상건 전충 파열이 확인되는데, 파열된 극상건의 퇴축은 없는 상태이다. 견봉하 골극과 견봉 쇄골관절염이 있고, 극상건 근육에 경도의 지방변성 및 위축이 있다.○ 이 사건 상병과 업무와의 인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 근거는 미흡하다. 이 사건 상병의 발병은 그 이전부터 있어온 기존 질환의 요인이 크고, 업무와의 상당인과관계가 낮지만, 만성적인 외상으로 기왕증이 악화되었을 가능성도 배제할 수는 없다.○ 원고의 작업 내용상 특별히 과도한 어깨거상작업 등의 부담작업은 확인되지 않고, 전반적인 어깨부위 신체부담은 높지 않은 것으로 평가되며, 진구성 퇴행성 파열로 생각된다. 이 사건 상병이 어깨의 부담이 적은 작업에 의해서 절대 발생할수 없다고 할 수는 없으나, 이에 대한 객관적 의학적 근거를 제시하기는 힘들다.○ 원고의 사고 당시 연령이 만 67세로 퇴행성 변화가 선행된 상태이므로 업무와의 관련성이 낮다고 판단되나 반복되는 어깨부담작업으로 인하여 퇴행성 변화를 자연경과 이상으로 급속히 촉진하였는지 여부를 첨부된 자료만으로 명확히 분간하기는 어렵다.○ 이 사건 상병의 퇴행성 변화의 진행 정도가 동일 연령대의 퇴행 진행 정도에 비해 이례적으로 급격히 악화된 것으로는 보이지 않는다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 제5호증, 제8호증, 을 제2 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 작업동영상(USB, 갑 제9호증) 검증결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).2) 위 인정사실 및 앞서 본 증거들과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 2004. 8. 1.경부터 이 사건 상병의 발병 전까지 ○○○○○ 및 소외 회사에서 수행한 작업 중 어깨를 사용하는 작업이 존재하기는 하나, 원고가 이 사건 상병이 발병할 정도로 무거운 물건을 들어 올리거나 어깨 또는 팔을 움직이는 작 업을 빈번하게 한 것으로 보이지는 않는 점, ② 이 사건 상병은 퇴행성 발병이 주를 이루는데, 이 사건 상병의 발병 당시 원고의 나이는 만 66세로 퇴행성 질환이 흔히 발생할 수 있는 연령대인 점, ③ '이 사건 상병은 퇴행성 질환으로서 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 것이 직업환경의학전문의, 업무상질병판정위원회의 위원들 등 다수 의사들의 소견인 점, ④ 이 법원의 진료기록 감정의는 '이 사건 상병의 퇴행성 변화의 진행속도가 동일 연령대의 퇴행성 변화의 진행속도에 비해 이례적으로 급격히 악화된 것으로 보이지 않는다는 소견을 제시한 점, ⑤ 원고를 제외한 소외 회사 소속 근로자들에게 이 사건 상병과 동종의 질병이 발병하였다고 볼 만한 자료도 없는 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과적인 진행속도 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2