추가상병 및 재요양급여불승인처분 취소

【연관판결】대전지방법원,2013구단100127,1심-대법원,2016두39177,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 한 2012. 5. 11.자 추가상병 불승인 처분 및 2012. 5. 22.자 재요양 불승인 처분을 각 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원의 판결 이유는, 제1심판결 이유 제3면 제16행부터 제5면 제11행까지를 아래 제2항 기재와 같이 바꾸는 외에는 제1심판결 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.2. 바꾸는 부분나. 판단(1) 추가상병 불승인처분(가) 산업재해보상보장법 제49조에 의하면, 추가상병 승인신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초의 상병을 입게 된 업무상 재해 또는 당초의 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 이들 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.(나) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제7, 11, 20호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 1998. 9. 18.부터 같은 해 10. 22.까지 ○○대학교병원에서 '반사성교감신경이형성증(우하지)' 의증으로 입원치료를 받고, 같은 해 10. 21. 같은 병원에서 ‘교감신경이영양증 의증’의 진단을 받은 사실, 2006. 3. 14. ○○○대학교 ○○병원에서 ‘복합부위통증증후군 1형, 발목 및 발’로 최종 진단을 받고, 2015. 9. 10. ○○○○병원에서도 ‘복합부위통증증후군 1형, 상세불명 부위’에 관한 최종 진단을 받은 사실은 인정된다.그러나 한편, 갑 제2, 7, 17호증 및 을 제1, 4, 5, 6, 9, 10호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 신청상병과 1998. 4. 3. 원고가 입은 부상(이하 ‘이 사건 재해’라 한다) 또는 승인상병 사이에 인과관계가 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.1) 원고가 이 사건 재해 이후인 1998. 10. 9. ‘반사성교감신경이영양증’에 관한 재요양 승인신청을 한 것에 대해 피고는 같은 해 11. 17. 이 사건 재해와 무관하다는 이유로 불승인처분을 하였는데, 이에 대하여 원고는 행정소송 제기 등 어떠한 법적인 조치도 취하지 아니하였다.2) ○○대학교병원이 1998. 10. 21. 발행한 진단서에는 “상기 병명(교감신경이영양증 의증)에 대한 최종 검사가 끝나지 못한 상태임. 병명 및 치료기간은 환자의 치료 경과를 주시하면서 평가해야 할 것으로 사료됨”이라고 기재되어 있는데, 원고는 1998. 9. 18.부터 같은 해 10. 22.까지 ○○대학교병원에서 '반사성교감신경이형성증(우 하지)' 의증으로 입원치료를 받은 이후, 2005. 12. 17. 서산시 이하생략에서 보행 중 자동차에 충격 당하는 교통사고(이하 ‘관련 교통사고’라 한다)를 당할 때까지 무려 7년이 넘는 기간 동안 단 한 차례도 위 증상에 관한 최종 진단이나 치료를 받은 바 없다.3) 원고는 관련 교통사고와 관련하여 ○○○○○○○○ 주식회사가 제기한 손해배상청구소송에서 같은 회사를 상대로 손해배상청구의 반소를 제기하였는데{부산지방법원 2007가단115054(본소), 2007가단122250(반소), 같은 법원 2008나22273(본소), 2008나22280(반소), 대법원 2009다88747(본소), 2009다88754(반소), 이하 ‘관련 소송’이라 한다}, 위 반소에서 원고는 “원고가 이 사건 재해 이후에 반사성 교감신경 이형성증(의증)이라는 진단을 받기는 하였으나 이는 임상적 추정에 불과할 뿐 최종진단이 아니었고, 그 증상이 완치되어 7년 가까이 같은 질병으로 치료를 받은 적이 없다. 관련 교통사고 당시에도 원고는 정상적인 일상생활 및 보행이 가능하였다. 따라서 원고의 질병은 기왕증에 의한 것이 아니고 관련 교통사고로 재발한 것이다.”라는 취지로 분명한 주장을 개진하였다{원고의 위 주장은 원고가 ○○대학교병원에서 '반사성교감신경이형성증(우하지)' 의증으로 입원치료를 받은 이후, 관련 교통사고를 당할 때까지 단 한 차례도 위 증상에 관한 최종 진단이나 치료를 받은 바 없는 사정과 부합한다}.4) 원고가 2012. 3. 27. 피고에게 신청상병에 관하여 재요양신청을 하면서 제출한 ○○○○병원의 소견서에는 재해 경위에 관하여 “2005. 12. 17. 교통사고 이후”라고 기재되어 있고, 2012. 4. 19. 추가상병 승인신청을 하면서 제출한 ○○○○병원의 소견서에도 추가상병 사유에 관하여 “2015. 12. 17. 교통사고 이후”라고 기재되어 있는 바, 이는 각 원고의 진술에 따른 것으로 보인다.5) 관련 소송의 제1심판결 이유에, 당시 원고가 주장한 “우측 발의 내과골절 및 복합부위통증증후군, 공황장애 등의 장해”는 “골화의 정상적인 변이 과정에서 발생한 것이거나, 1998년경 당한 기숙사 계단에서의 낙상사고에 의한 기왕증으로 보인다.” 라는 기재가 있으나, 관련 소송의 쟁점은 관련 교통사고와 복합부위통증증후군 사이의 인과관계 존부였을 뿐, 이 사건 재해와 복합부위통증증후군 사이의 인과관계 존부가 아니었고, 위 판결이유의 기재는 관련 소송의 제1심 법원이 관련 교통사고와 복합부위 통증증후군 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다는 판단에 이르는 과정에서 방론으로 설시한 것에 불과하다(원고는 관련 소송에서 관련 교통사고로 인하여 위와 같은 장해를 입었다고 주장하였으나, 관련 소송의 제1심 법원은 당시 제출된 증거들만으로는 원고가 관련 교통사고로 인하여 ‘우측 발’의 내과골절을 입은 사실 자체가 인정되지 않고, 오히려 우측 발의 골절은 오랜 시간이 지나 고착화된 것으로 보면서, 이 사건 재해가 우족관절 염좌인 점 등에 착안하여 위와 같은 방론의 설시에 이른 것으로 보인다. 한편, 원고는 이 사건 재해 이후인 1998. 7. 16. 우측관절 내측과 조각골절에 대하여도 재요양 승인신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 같은 해 8. 1. 위 상병은 진구성 골절임을 이유로 불승인처분을 한바 있는데, 이에 대하여도 원고는 행정소송 제기 등 어떠한 법적인 조치도 취하지 아니하였다).6) 제1심 법원의 진료기록 감정촉탁에 의하여 원고의 진료기록을 감정한 ○○○○협회장은 “승인상병이 원인이 되어 복합부위통증증후군 1형이 발병하였다고 보는 것이 타당하다고 판단됩니다.”라고 하면서도 “1998년 이후로 복합부위통증증후군 증상이 완치된 이후에 교통사고에 의해 다시 발병하였을 가능성을 배제하기 힘듭니다.”, “1998년부터 2005년 사이의 의무기록이 없어 그간의 환자 상태를 파악하기 힘들며, 두 사고 모두 같은 우측 하지(발목 및 발 부위)에 발생하여 명확한 인과관계를 파악하기 매우 어렵습니다.”, “피감정인의 현상병명(복합부위통증증후군 1형, 상세불명 부위)은 승인상병이 원인이 되어 발병 또는 악화되었을 가능성을 명확히 언급하기 어렵습니다.”라는 의견을 제시한바, 이 사건 재해 또는 승인상병이 신청상병의 발생 원인이라고 단정하기 어렵다.7) 신청상병 중 ‘복합부위통증증후군 1형’ 외에 ‘보행과 이동의 이상, 척수 손상의 후유증, 허리척수의 기타 손상’은 그 병명 자체가 불분명할 뿐만 아니라, 원고가 이 사건 재해 이후 관련 교통사고 전까지는 물론, 관련 교통사고 이후 상당한 시간이 지나는 동안 위 병명이나 척수 부위의 손상을 이유로 치료나 진단을 받은 자료도 없어서 이 역시 이 사건 재해 또는 승인상병과의 관련성을 찾기 어렵다(○○○○병원의 2009. 4. 8.자 진단서에 ‘허리척수의 기타 손상, 척수 손상의 후유증, 보행과 이동의 이상’이라는 병명이 비로소 등장하기는 하나, 발병일은 관련 교통사고일인 2005. 12. 17.로 기재되어 있다).(다) 따라서 피고의 2012. 5. 11.자 추가상병 불승인처분은 적법하다.(2) 재요양 불승인처분 산업재해보상보험법 제51조에 의하면, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있으나, 이 사건의 경우 신청상병에 관하여는 원고가 요양급여를 받은 적이 없으므로, 재요양 급여의 요건에 해당되지 않는다. 따라서 피고의 2012. 5. 22.자 재요양 불승인처분도 적법하다.3. 결론그렇다면 제1심판결은 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2