요양급여부지급처분취소

【연관판결】대전지방법원,2015구단100213,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2015. 3. 2. 원고에 대하여 한 상병보상연금, 이종요양비 부지급 처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 제2쪽 제14행의 ‘일실수입’ 앞에 ‘2009. 9. 1.부터 가동연한인 2031. 2. 28.까지의’를, 제15행의 ‘개호비’ 앞에‘2009. 9. 1.부터 기대여명 기간인 2039. 6. 30.까지의’를, 제16행의 ‘위자료이다.’ 뒤에 ‘한편, 원고는 사고일인 2005. 10. 20.부터 2009. 8. 31.까지의 일실수입과 개호비도 청구하였으나, 이 사건 판결은 위 기간에 관한 이 사건 회사의 책임비율 60%에 해당하는 일실수입보다 원고가 수령한 휴업급여가 더 많고, 위 기간에 관한 개호비보다 원고가 수령한 요양급여가 더 많다는 이유로 위 기간에 대한 일실수입 및 개호비 청구는 받아들이지 않았다.’를, 제4쪽 제14행 아래에 ‘마. 원고에 대한 치료는 이 사건 항소심 변론 종결시까지 종결되지 아니하였고, 원고는 이 사건 사고 이후 피고로부터 휴업급여, 상병보상연금, 요양급여를 지급받아 왔다.’를 각 추가하는 것 외에 제1심 판결문의 해당 부분 이유 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 주위적 주장이 사건 조정은 원고가 이 사건 회사로부터 이 사건 조정금액을 지급받되, 다만 장차 원고가 피고로부터 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)상의 장해급여를 수령할 경우 이 사건 회사에게 그 장해급여 상당액을 지급하기로 하고, 위 장해 급여를 제외한 산재보험법상의 보험급여에 대해서는 이 사건 회사가 산재보험법 제80조 제2항에 의한 손해배상책임을 면제받을 권리 및 산재보험법 제89조에 의한 원고의 보험급여수급권을 대위할 수 있는 권리를 포기함으로써 원고가 이 사건 조정금액을 지급받는 것과는 별도로 산재보험법상의 보험급여(장해급여 제외)를 지급받을 수 있도록 하는 취지이다. 또한, 이 사건 조정금액 중 일실수입 부분은 산재보험법상 장해급여에 대응하는 것이므로 실질적으로 휴업급여에 해당하는 상병보상연금에서 공제할 수 없다. 따라서 원고가 이 사건 회사로부터 이 사건 조정금액을 지급받았다는 이유로 산재 보험법상 보험급여를 부지급한 이 사건 처분은 위법하다.2) 예비적 주장설령 원고가 이 사건 회사로부터 이 사건 조정금액을 지급받았음을 이유로 피고가 산재보험법 제80조 제3항에 의하여 보험급여를 지급하지 않을 수 있다고 하더라도, 원고가 위 회사로부터 지급받은 금원을 보험급여에서 공제하는 방법에 관하여 피고는 다음과 같은 방식을 취해야 함에도 이를 위반하였으므로, 결국 이 사건 처분은 위법하다.가) 공제 기준 금액이 사건 조정금액은 손해항목별로 구분이 되어 있지 않으므로 보험급여에서 원고가 지급받은 금원을 공제하기 위해서는 이 사건 판결을 기초로 공제의 기준이 되는 금액을 산정하여야 한다. 이 사건 공제의 기준이 되는 금액은 606,444,306원{이 사건 조정금액 7억 1,000만 원 - 이 사건 판결이 인정한 위자료 합계 5,000만 원(= 원고 4,000만 원 + 원고의 부모 각 500만 원) - 업무상 재해 발생시부터 이 사건 조정시까지 약 21개월 동안 연 5%의 비율에 의한 지연손해금 53,555,694원(= 이 사건 판결금 중 위자료를 공제한 612,065,085원 × 5% × 21개월 / 12개월)}이 되거나 또는 이 사건 판결금액이 되어야 한다.나) 공제 방식1) 상병보상연금 및 간병비피고는 매달 원고에게 지급해야 할 상병보상연금 및 간병비에서 이 사건 판결에서 인정한 월별 일실수입 및 개호비 액수만을 공제할 수 있다. 피고는 원고에게 위와 같이 공제한 후 남는 차액을 매달 지급해야 한다.2) 요양급여피고는 이 사건 판결에서 인정한 향후 치료비와 보조구의 세부 항목과 요양 급여의 세부 항목을 비교하여 동일한 항목에 대해서만 공제할 수 있다.다) 공제 대상원고가 피고에게 지급을 청구한 간병료는 치료가 종결되지 않은 사람에게 지급되는 요양급여의 일종이고, 치료가 종결된 사람에게 인정되는 개호비는 개념상 위 간병료와 동종의 손해라고 볼 수 없으므로, 원고가 이 사건 회사로부터 지급받은 금원 중 개호비에 상당하는 금액을 위 간병료에서 공제할 수 없다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 주위적 주장에 대한 판단위 인정사실과 을 제4 내지 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 사건 회사에 대한 제1심 법원의 2015. 9. 9.자, 이 법원의 2016. 5. 13.자, 2016. 9. 12.자 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 조정의 취지를 원고가 이 사건 조정금액을 지급받는 것과는 별도로 산재보험법상의 보험급여(장해급여 제외)를 지급받을 수 있도록 하는 것이라고 인정하기에 부족하고, 설령 이 사건 조정이 원고의 주장과 같은 의도로 성립하였다고 가정하더라도, 피고가 그와 같은 합의에 구속된다고 보기도 어렵다. 또한, 이 사건 조정금액 중 일실수입 부분이 장해급여에만 대응하는 것이어서 상병보상연금에서 공제할 수 없는 것이라고 할 수도 없다. 원고의 주위적 주장은 이유 없다.① 이 사건 조정조항의 문언상 이 사건 조정의 취지를 원고의 주장과 같이 해석할 근거가 부족하다. 오히려 이 사건 조정조항 제2항은 원고의 요양 장기화로 인해 장해급여 발생시점을 파악하기 어려운 점을 고려하여 원고가 장차 이 사건 회사가 알지 못하는 상태에서 피고로부터 장해급여를 수령할 경우 원고로 하여금 장해급여 상당액의 지급의무를 명확하게 할 의도로 둔 조항으로 볼 여지가 크다.② 이 사건 회사는 이 사건 조정의 취지에 대해 원고의 주장과는 달리 위 조정시 그때까지 원고가 지급받은 보험급여를 공제하고 나머지 손해배상 금액에 기하여 조정금액을 정한 것이고, 이후 원고가 위 조정금액을 지급받았으므로 원고로서는 그에 대응하는 보험급여를 청구할 수 없다는 입장을 밝히고 있다. 그에 따라 이 사건 회사는 산재보험법 제89조에 의해 원고를 대위하여 피고에게 2010. 2. 8.부터 2015. 9. 30. 까지의 상병보상연금 및 요양비를 청구하였고, 2015. 10. 28. 피고로부터 합계 166,306,950원을 지급받았다.③ 산재보험법 제80조 제3항은 보험급여의 대상이 된 손해와 민사상 손해배상의 대상이 된 손해가 같은 성질을 띠는 것으로서 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있는 경우 중복전보에 의한 부당이득을 막기 위해 서로 대응관계에 있는 항목 사이에서 보험가입자 혹은 근로복지공단의 면책을 인정하고 있는 것이고(대법원 2012. 5. 24. 선고 2010두18505 판결 등 참조), 제3자의 불법행위에 의한 재해로 인하여 산업재해보상보험법상의 보험급여 지급의무가 발생한 경우, 보험급여의 수급권자가 제3자로 부터 자신의 재산상 손해배상과 관련된 일정한 금원을 지급받고 나머지 청구를 포기 또는 면제하기로 하였거나 혹은 이를 전혀 지급받지 않은 채 제3자의 재산상 손해배상 의무 전부를 면제하여 주었다면, 수급권자가 그 재해로 인하여 제3자로부터 배상받을 수 있는 진정한 재산상 손해액(보험급여 항목과 관련된 범위에 국한된다)의 한도 내에서 근로복지공단은 보험급여의 지급의무를 면하게 된다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2005두7501 판결 등 참조).위와 같은 산재보험법 규정의 취지에 의하면, 이 사건 조정의 취지를 당사자들 사이의 명시적인 합의 없이 원고가 이 사건 조정금액과 별도로 산재보험법상의 보험급여를 지급받을 수 있도록 하는 것이라고 해석하기 어렵고, 나아가 당사자들 사이에 위와 같은 합의가 있었다고 가정하더라도 피고가 그와 같은 합의에 구속된다고 보기 어렵다.④ 산재보험법 제80조 제3항은 보험급여의 대상이 된 손해와 민사상 손해배상의 대상이 된 손해가 같은 성질을 띠는 것으로서 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있는 경우 중복전보에 의한 부당이득을 막기 위해 서로 대응관계 있는 항목 사이에서 보험가입자 혹은 근로복지공단의 면책을 인정하고 있는데, 그 중 휴업보상급여와 상병보상연금 및 장해보상급여 등은 모두 소극적 손해에 해당하는 것으로서 민사상 일실수입과 상호 대응관계에 있는 항목이라 할 것이지만, 같은 일실수입에 대한 것이라 하더라도 그 대상기간이 서로 다른 휴업보상급여 및 상병보상연금과 장해보상급여 사이에는 상호보완의 관계가 없으므로 그 중 일부 보험급여액이 실손해를 초과한다 하여 그 초과액을 다른 보험급여 대상기간의 일실수입에서 공제할 수는 없다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2010두18505 판결, 대법원 2008. 3. 27. 선고 2006두1791 판결 등 참조).위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 상병보상연금과 장해급여는 모두 민사상 일실수입과 상호 대응관계에 있고 실질적인 차이는 치료 종결 여부에 있을 뿐 인 점, 이 사건 판결은 신체 감정을 거쳐 원고의 장해 정도를 판단한 것으로 볼 수 있 을 뿐 원고의 치료 종결 전후를 명확히 구분하여 각 해당 기간의 일실수입을 정한 것으로 보이지 않는 점, 치료가 종결되지 않아 장해급여가 발생하기 이전의 상황에서 지급된 일실수입 상당 금액은 같은 기간에 대해 지급되는 상병보상연금에서 공제되어야 하고 아직 발생하지도 않은 장해급여에서 공제될 수 없는 점, 중복전보에 의한 부당이득을 막기 위한 산재보험법 제80조의 취지 등을 종합하여 보면, 이 사건 조정금액 중 일실수입 부분이 장해급여에만 대응하는 것이라거나 그 대상기간이 장해급여와 달라 상병보상연금에서 공제할 수 없는 것이라고 할 수 없다.2) 예비적 주장에 대한 판단가) 공제 기준 금액앞에서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 의하면, 피고가 보험급여에서 공제할 기준 금액을 산정한 방식(이 사건 조정금액에서 원고의 위자료로 평가되는 4,000만 원을 공제한 후 이 사건 판결상 일실수입, 개호비, 향후치료비 및 보조구 비용이 각 차지하는 비율에 따라 이 사건 조정금액 중 각 손해항목에 해당하는 금액을 특정하는 방식)이 위법하다고 보기 어렵고, 그에 반하는 원고의 주장은 이유 없다.① 산재보험법 제80조 제3항은 ‘수급권자가 동일한 사유로 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 환산한 금액의 한도 안에서 보험급여를 지급하지 아니한다.’고 규정하고 있으므로, 공제의 기준이 되는 금액은 원칙적으로 ‘받은 금품’을 기준으로 함이 타당하다. 이 사건에서 원고가 이 사건 회사로부터 최종적으로 받은 금품은 이 사건 조정금액이다.② 이 사건 조정금액은 산재보험법이 정한 각 보험급여와 대응관계에 있는 손해항목에 해당하는 금액을 특정함이 없이 일체로 정해졌으므로, 피고로서는 나름대로 원고가 지급받은 금원 중 보험급여와 대응관계에 있는 손해항목에 해당하는 금액을 특정할 수밖에 없는바, 피고의 위와 같은 금액 특정이 수급권자인 원고의 이익을 해하지 않고 중복전보에 의한 부당이득을 막는다는 산재보험법 제80조의 취지에 부합하는 합리적인 기준에 의한 것이라면, 이를 위법하다고 볼 수 없다. 피고가 산정한 기준은 이 사건 판결이 인정한 재산상 손해 중 각 손해항목이 차지하는 비율에 따라 이 사건 조정금액 중 해당금액을 특정한 것으로서 원고의 이익을 해한다고 보기 어렵고, 산재보험법 제80조의 취지에도 부합하는 합리적인 기준으로 볼 수 있다.③ 원고는 이 사건 판결금액이나 이 사건 조정금액에서 위자료(원고의 부모의 위자료 포함) 및 재산손해에 대한 지연손해금을 공제한 금액이 공제 기준 금액이 되어야 한다고 주장하나, 이 사건 판결금액은 위 판결 이후 이 사건 조정시까지의 사정변경을 반영하지 못하는 점(이 사건 회사는 2015. 9. 9.자 사실조회 회신 결과에서 위 조정금액은 조정시까지 원고가 추가로 지급받은 보험급여를 공제하여 정해진 것임을 밝히고 있다.), 이 사건 조정조항 제4항에 의하면 원고의 부모는 각 청구를, 원고는 나머지 청구를 각 포기하는 것으로 되어 있는데, 통상 조정시 지연손해금을 제외하고 원금만을 정하여 상호 양보가 이루어지는 경우가 많은 점 등에 의하면, 원고가 주장하는 기준이 피고가 채택한 방식보다 합리적이라고 보기 어렵다.나) 공제 방식1) 상병보상연금 및 간병비산재보험법 제80조 제3항은 ‘수급권자가 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 보험급여를 지급하지 아니하도록’ 규정하고, 산재보험법 시행령 제76조 제1항은 위 환산한 금액이란 ‘그 받은 금품을 손해배상액 산정 당시의 평균임금으로 나눈 일수에 해당하는 보험급여의 금액을 말한다. 다만, 그 받은 금품이 요양이면 그 요양에 드는 비용으로 환산한 금액으로 한다.’라고 규정하고 있다.위 각 규정에 의하면, 상병보상연금은 그에 대응하는 이 사건 조정금액 중 일실수입에 해당하는 금원을 손해배상액 산정 당시인 이 사건 조정시의 평균임금으로 나눈 일수에 원고의 폐질등급에 따라 상병보상연금으로 인정될 수 있는 부분으로 환산 한 일수를 공제하여야 하고, 원고가 이 사건에서 청구하는 간병비는 요양에 해당하는 금품이므로 요양에 해당하는 비용으로 환산한 금액을 공제하여야 한다. 을 제1 내지 3 호증의 각 기재에 의하면, 피고는 그와 같은 방식으로 환산하여 상병보상연금 및 간병 료를 공제하고 있는바, 이는 산재보험법 및 같은 법 시행령이 정한 바에 따른 것으로서 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.2) 요양급여산재보험법 및 같은 법 시행령은 위에서 본 바와 같이 수급권자가 받은 금품이 요양이면 그 요양에 드는 비용으로 환산한 금액을 공제하는 것으로만 규정하고 있을 뿐 수급권자가 받은 금품의 세부 항목과 요양급여의 세부 항목까지 구체적으로 동일해야 한다는 규정을 두고 있지 않은 점, 수급권자가 향후치료비 및 보조구에 대한 손해배상금을 먼저 지급받더라도 시간의 경과 및 치료 정도에 따라 향후치료비 및 보조구 손해항목에서 인정된 세부 항목들 중 일부에 대한 필요성이 소멸되고 대신 다른 치료가 필요해지는 등 변동이 있을 수 있는데, 이러한 경우 새로운 치료에 대해서는 요양급여를 받을 수 있는 반면 종전의 치료에 대한 비용을 공제할 수 없게 된다면 중 복전보에 의한 부당이득을 막는다는 산재보험법 제80조의 규정 취지에도 반하게 되는 점 등에 의하면, 이 부분 원고의 주장도 받아들이기 어렵다.다) 공제 대상산재보험법상 간병에 관한 비용은 요양급여 중 간병에 관한 비용(제40조 제4항 제6호, 이하 ‘간병료’라 한다)과 간병급여(제61조)가 있는데, 간병료와 간병급여는 치료 종결 여부에 따라 구분될 뿐 성질상 모두 민사상 개호비와 상호 대응관계에 있는 것으로 볼 수 있는 점, 앞서 상병보상연금과 장해급여의 관계에서 본 바와 같이[2. 다. 1) ④항 부분 참조] 이 사건 판결은 신체 감정을 거쳐 원고의 치료가 종결되지 아니한 상태에서 원고의 개호 필요성을 판단한 것으로 볼 수 있을 뿐 원고의 치료 종결 전 후를 명확히 구분하여 각 해당 기간의 간병료 및 간병급여에 해당하는 개호비를 정한 것으로 보이지 않는 점, 치료가 종결되지 않아 간병급여가 발생하기 이전의 상황에서 지급된 개호비 상당 금액은 같은 기간에 대해 지급되는 간병료에서 공제되어야 하고 아직 발생하지도 않은 간병급여에서 공제될 수 없는 점, 중복전보에 의한 부당이득을 막기 위한 산재보험법 제80조의 취지 등을 종합하여 보면, 이 사건 조정금액 중 개호비 부분이 간병급여에 대응하는 것으로 보아 위 금액을 간병료에서 공제할 수 없는 것이라고 보기 어렵다. 이 부분 원고의 주장도 이유 없다.한편, 피고는 요양급여의 공제에 관하여 이 사건 조정금액 중 비급여항목과 이중지급이 제한되는 보조구 비용을 공제한 향후 치료비 및 보조구 비용을 114,328,990 원으로, 개호비를 258,955,000원으로 각 특정한 다음, 위 향후치료비 및 보조구 비용과 개호비를 합산한 373,283,990원(= 114,328,990원 + 258,955,000원)에서 요양급여에 해당하는 비용 모두(간병료, 요양비, 이송료 등)를 공제하는 방식을 취하였다.그런데 산재보험법 제80조 제3항에 의한 ‘동일한 사유’란 보험급여의 대상이 된 손해와 민사상 손해배상의 대상이 된 손해가 같은 성질을 띠는 것으로서 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있는 경우를 말하는 것인데, 간병급여 중 민사상 손해배상의 개호비를 초과하는 부분을 향후치료비 손해에서 공제할 수는 없으므로(대법원 2012. 5. 24. 선고 2010두18505 판결 및 위 대법원 판결의 제1심인 서울행정법원 2009. 10. 13. 선고 2009구단6295 판결 참조), 그 성질이 동일한 간병급여와 요양급여 중 간병료는 민사상 손해배상의 개호비에 대응하고, 간병료를 제외한 나머지 요양급여는 민사상 손해배상의 향후치료비 및 보조구 비용에 대응한다고 봄이 상당하다. 위와 같은 대응관계에 따라 원고가 청구한 간병료를 포함한 요양급여를 공제하면 다음 각 표 기재와 같은바(단위 : 원, 원고가 이 사건에서 청구한 보험급여에 관한 부분은 음영표시된 부분임), 이에 의하면 피고는 이 사건에서 적어도 원고가 청구한 요양급여에 관하여 이 사건 조정금액 중 개호비, 향후 치료비 및 보조구 비용에 대해 각 해당 부분에서 이를 공제함으로써 부지급 처분을 할 수 있음은 명백해보인다. 결국 피고가 채택한 요양급여의 공제 방식에 일부 잘못이 있다고 하더라도 이 부분 처분은 결과적으로 적법하다.손해배상구분산재보험법기준으로환산한손해배상보험급여구분지급기간지급결정일자지급결정액(지급결정후 공제로부지급)환산내역공제 후 잔여금액개호비258,955,000간병료2012.4.1.~2012.4.30.2012.5.10.1,678,5001,678,500257,276,500간병료2012.5.1.~2012.5.31.2012.6.8.1,734,4501,734,450255,542,050간병료2012.6.1.~2012.6.30.2012.7.9.1,678,5001,678,500253,863,550간병료2012.7.1.~2013.12.31.2014.1.8.30,716,55030,716,550223,147,000간병료2014.1.1.~2014.6.30.2014.7.8.10,126,95010,126,950213,020,050간병료2014.7.1.~2014.7.31.2014.8.8.1,734,4501,734,450211,285,600간병료2014.8.1.~2014.8.31.2014.9.4.1,734,4501,734,450209,551,150간병료2014.9.1.~2014.9.30.2014.10.8.1,678,5001,678,500207,872,650간병료2014.10.1.~2014.10.31.2014.11.7.1,734,4501,734,450206,138,200간병료2014.11.1.~2014.11.30.2014.12.8.1,678,5001,678,500204,459,700간병료2014.12.1.~2014.12.31.2015.2.25.1,734,4501,734,450202,725,250간병료2015.1.1.~2015.1.31.2015.2.25.1,734,4501,734,450200,990,800합계 57,964,20057,964,200 손해 배상 구분산재보험 법기준으로 환산한 손해배상보험 급여 구분지급기간지급결정일자지급결정액(지급결정후 공제로 부지급)환산내역공제 후 잔여금액향후 치료비 및 보조구114,328,990요양비2012.4.18.~2013.12.31.2014.4.9.4,692,6904,692,690109,636,300이송료2012.1.1.~2014.3.31.2014.4.14.659,200659,200108,977,100요양비2014.1.1.~2014.6.30.2014.9.18.1,050,0501,050,050107,927,050이송료2014.7.1.~2014.9.30.2014.10.13.92,80092,800107,834,250요양비2014.7.1.~2014.9.30.2014.10.15.585,070585,070107,249,180이송료2014.1.1.~2014.6.30.2015.2.25.83,20083,200107,165,980이송료2014.10.1.~2014.12.31.2015.2.25.96,00096,000107,069,980요양비2014.10.1.~2014.12.31.2015.2.25.374,700374,700106,695,280합계 7,633,7107,633,710 3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하고, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2