요양급여불승인처분취소

【연관판결】대전지방법원,2014구단1173,1심-대법원,2017두43029,3심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】[청구취지]피고가 2013. 12. 6. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.[항소취지]제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 밝힐 이유는, 제1심판결 제3쪽 제14행의 ‘언급이 없는 점’ 이후부터 제4쪽 제3행까지를 아래와 같이 변경하는 것 외에 제1심판결 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.[변경 부분]「, ⑤ 원고는 회사 체육대회 중 넘어져 왼쪽 무릎 부위를 다치는 이 사건 사고 당시 29세에 불과한 젊은 여성으로서, 그 이전까지 왼쪽 무릎 부위에 관하여 치료받은 별다른 내역이 발견되지 않는 점 등을 종합하면, 다음과 같은 사유에서 이 사건 사고 이후 진단된 원고의 ’좌측 슬관절 슬개골 연골 손상‘은 업무상 재해로 볼 수 있다.2) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적 · 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 참조).3) 이 사건 사고 당시 29세의 젊은이였던 원고는 그 이전까지 왼쪽 무릎 부위에 별다른 증상을 보이지 않다가 회사 체육대회에서 왼쪽 무릎 부위를 다친 직후 그 부위에 통증을 수반하는 증상을 보여 치료를 받기 시작하였고, 그 증상에 대하여 지속적으로 치료를 받았음에도 호전되지 않아 결국 관절경을 통해 슬개골 연골 손상이 있다는 진단 아래 변연절제술을 받기에 이르렀다. 이와 같이 원고가 회사 체육대회에서 이 사건 사고를 입고 그로 인하여 왼쪽 무릎 연골에 변연절제술까지 받은 이상, 원고에게는 이 사건 사고로 인하여 이미 요양급여가 승인된 ‘슬관절 좌상’과 별개로 ‘좌측 슬개골 연골 손상’도 발생하였다고 봄이 타당하다. 설령 원고에게 이 사건 사고 당시까지 연골연화증과 같은 밝혀지지 않았던 퇴행성 기존 질병이 있었다 하더라도 위 손상은 업무와 관련하여 발생한 이 사건 사고로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것으로 볼 수 있으므로, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지 그에 따른 요양급여가 필요하다고 보인다. 이에 업무 중 발생한 이 사건 사고와 그로 인하여 원고가 진단받은 ‘좌측 슬관절 슬개골 연골 손상’ 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 하겠다.4) 한편, 제1심 감정의는 이 법원에 이르기까지 원고에게 ‘좌측 슬관절 슬개골 연골 손상’ 진단을 하고 그에 따라 변연절제술을 시행한 주치의와 견해를 달리하여 주치의가 시행한 관절경 진단 결과를 토대로 원고의 병명을 ‘연골연화증’으로 진단할 수 있을지언정 ‘연골 손상’으로 진단할 수 없다는 의견을 제시하고 있기는 하다. 그러나 감정은 법원이 어떤 사항을 판단함에 있어서 특별한 지식과 경험을 필요로 하는 경우 그 판단의 보조수단으로 그러한 지식이나 경험을 이용하는 데 지나지 않는다. 이 사건과 같이 동일한 사실에 관하여 상반되는 전문가인 주치의와 감정의의 의견이 있고, 그 중 어느 하나의 의견에 오류가 있음을 인정할 명백한 자료가 없을 경우, 그 의견 중 어느 것을 채용할 것인가 하는 것은 민사소송법상 자유심증주의에 터 잡은 사실심 법원의 재량에 속할 수밖에 없는데, 이 법원 역시 제1심 법원과 마찬가지로 원고를 직접 치료한 주치의의 의견을 채용하기로 한다. 참고로 감정의도 원고의 왼쪽 슬개골 연골 표면에 불규칙한 변화가 존재하고 있고 그 변화가 외상 이후 활동 제한 등으로 발생하였을 가능성을 완전히 배제할 수 없다는 의견을 덧붙여 제시한 바 있다.5) 그러므로 업무상 재해에 해당하는 원고의 ‘좌측 슬관절 슬개골 연골 손상’에 대하여 요양급여를 거부한 이 사건 처분은 위법하다.2. 결론그렇다면 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하다. 그러므로 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2