추가상병불승인처분취소

【연관판결】울산지방법원,2013구합1342,1심-대법원,2016두43107,3심【주문】1. 제1심판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 그 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.2. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2012. 10. 5.에 원고에게 한 추가상병일부불승인 및 재요양불승인 처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 이 법원의 심판범위원고는 제1심에서, 이 사건 상병, 즉 ① 좌측 슬부 내측 반월상 연골판 파열 및 ② 좌측 슬부 내측 복재신경 손상에 관한 피고의 추가상병불승인(①상병) 및 재요양불승인(②상병) 처분의 취소를 구하였는데, 제1심 법원은 ①상병에 관한 원고의 청구는 기각하고, ②상병에 관한 원고의 청구를 인용하였다.이에 대하여 피고만이 그 패소부분에 관하여 항소하였으므로, ①상병에 관한 원고의 청구는 이 법원의 심판대상에서 제외된다.2. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 쓸 판결 이유는, 제1심판결의 이유 중 "1. 처분의 경위" 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.3. 처분의 적법성이 법원이 이 부분에 관하여 쓸 판결 이유는, 그중 일부를 아래와 같이 고쳐 쓰는 이외에는 제1심판결의 이유 중 "2. 처분의 적법성" 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.[고쳐 쓰는 부분]○ 제1심판결 제6면 제12행 다음에 다음의 사실을 추가한다.『마) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과(좌측 슬부 내측 복재신경 손상관련)- 원고의 경우 증상의 호전이 없을 경우에도 수술적 치료는 시행하지 않는다.- 복재신경 손상은 수상 당시 진단을 못했거나 불가능했던 것으로 보이고, 만일 당시 신경손상이 인지되었다면 봉합술은 할 수 있었다. 그러나 추가 상병 진단 당시 상황에서는 이미 시기가 늦었고, 수술 등의 적극적인 치료는 불가능하거나 불필요하다.- 원고의 경우 현재 특별한 치료는 요하지 않고 경과관찰을 요한다.』○ 제1심판결 제8면 12행부터 제9면 9행까지 부분을 다음과 같이 고쳐 쓴다.『다) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 이 사건 상병 중 좌측 슬부 내측 복재신경 손상부분은 비록 이 사건 사고와의 사이에 상당인과관계는 있다고 할지라도, 재요양의 요건, 즉 '재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있는 경우에 해당하지 아니하여 재요양의 요건을 갖추지 못하였다고 봄이 상당하다.① ○○○○병원 정형외과 의사 소외1 작성의 소견서의 경우, '일반적으로 복재신경 손상은 적극적인 대증치료 후에도 증상의 호전이 없을 경우 수술적 가료가 필요할 수 있다'는 것으로, 복재신경 손상에 관한 일반론을 제시한 것에 불과하다.② 피고 자문의 1의 경우, '복재신경 손상에 대하여 재요양이 타당하다'는 것으로, 구체적인 재요양 요건 해당성 여부에 관한 언급이 없는 반면, 피고 자문의 2의 경우, '복재신경 손상과 관련하여 수술 등과 같은 적극적인 치료는 필요하지 않을 것으로 보인다'고 하여 재요양 요건에 해당하지 않는다는 점을 명시하고 있다.③ 피고 자문의사회 역시 '복재신경 손상은 추가상병에 해당하나, 증상 고정 상태로 수술적 가료를 위한 재요양은 불승인함이 타당하다'고 하여 재요양 요건에 해당하지 않는다는 견해를 밝히고 있다.④ 제1심의 진료기록감정의는 감정서에서, '원고의 복재신경 손상의 경우 적극적인 치료가 필요하지 않다'는 소견을 제시하였을 뿐만 아니라, 나아가 이 법원의 사실조회에 대하여 '원고의 경우 현재 수술 등의 적극적인 치료는 불가능하거나 불필요하며, 특별한 치료를 요하지 않고 단지 경과관찰을 요한다'고 회신하였는데, 이는 원고의 경우 치료를 통하여 증상의 호전을 기대하기 어렵다는 취지로 이해함이 타당하다.3) 따라서 이와 같은 전제에서 선 이 사건 처분은 정당하다.』4. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 제1심판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 그 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2