상병일부불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2013구단50701,1심-대법원,2016두31142,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2012. 8, 14. 원고에 대하여 한 요양 일부 불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 기초사실가. 원고의 업무 수행 중 사고 발생1) 원고는 2011. 10. 14.경부터 ○○상사 주식회사(이하 ○○상사라 한다)에 입사하여 운전과 하역 업무를 수행하였다.2) 원고는 2012. 4. 4. 10:00경 ○○상사 사업장 앞마당에 정차된 화물차 적재함 위에 서서, 동료직원 소외1이 지게차를 조종하며 바닥에서 위 화물차 적재함으로 실어 주는 무게 800~900kg의 톤백1)을 잡아 적당한 자리에 놓아주는 상차 작업을 하였다.3) 위 상차작업 중 소외1이 지게차 작동을 잘못하여 지게차 발이 비스듬히 되면서 그 발에 걸려 있던 톤백이 흘러내려 위 화물차 적재함에 쌓아놓은 톤백 위에 서 있던 원고의 왼쪽 가슴을 충격하였다. 이로 인하여 원고는 약 3m 아래 콘크리트 바닥으로 추락하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 곧바로 인근의 '○○○○병원'에 이송되어 진료를 받은 결과 '상세불명의 여러 부위 표재성 손상(허리·어깨·발목), 비구의 폐쇄성 골절, 척골 신경의 손상, 제3-4요추부 추간판 탈출증, 제4-5요추부 추간판 탈출증, 제3-4 요추간판의 외상성 파열, 제4-5요추간판의 외상성 파열로 진단을 받았다.1) 일명 '컨테이너 백'으로서, 지게차로 들어 올리기 쉽게 만들어 놓은 자루를 의미한다.나. 원고의 요양승인신청 등원고는 2012. 5. 11. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 업무상 재해를 입었다는 이유로 요양승인신청을 하였다 피고는 2012. 8. 14. 원고가 신청한 상병 중 '상세 불명의 여러 부위 표재성 손상(허리·어깨·발목), 비구의 폐쇄성 골절, 척골 신경의 손상에 대하여는 요양 승인을 하였으나, '제3-4 요추부 추간판 탈출증, 제4-5 요추부 추간판 탈출, 제3-4 요추간관의 외상성 파열, 제4-5 요추간판의 외상성 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 "재해 경위와는 상당인과관계 없으나, 신청 상병 중 업무와 연관성이 있을 수 있는 상병에 대한 경인지역업무상질병판정위원회 심의 결과, MRI 상 제3-4, 4-5 요추간에서 급성기 파열 소견은 확인되지 않고, 추간판의 퇴행성 변화가 관찰되며, 업무력과 업무 부담 정도를 고려할 때 이 사건 상병과 업무와의 관련성이 인정되지 않는다."는 이유로 요양 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고의 재심사청구 등원고는 이 사건 처분에 불복하여 2013. 7. 18. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2012. 12. 11. "영상자료 상 제 3-4, 4-5 요추 추간판 변성 및 팽윤, 추간판 협착증 등 퇴행성 소견이 주로 관찰되며, 부종이나 혈종 등 외상에 의해 손상되었다고 볼 만한 급성 소견은 보이지 않으므로, 재해로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 보기는 어렵다, 또한, 작업내용을 보더라도 제3-4, 4-5 요추 추간판 탈출증을 유발할 정도로 허리에 과도한 부담이 된다고 보기 어려워 이 사건 상병과 업무와의 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다."는 이유로 원고의 재심사청구를 기각하였다.라. 관련 형사 사건○○상사의 대표이사 소외2와 ○○상사 및 소외1은 수원지방법원 평택지원 2013 고정333호(이하 '관련 형사 사건'이라 한다)로 업무상과실치상 등의 협의로 기소되어, 2015. 2, 5. 위 법원에서 원고가 이 사건 사고로 이깨 및 위팔의 타박상, 기타 및 상세 불명의 아래팔 부분의 타박상, 요추의 염좌 및 긴장, 경부의 전종(인대)의 염좌 및 긴장의 상해를 입었을 뿐만 아니라 기왕증의 악화로 인해 이 사건 상병을 입었고, 적어도 12주간의 치료를 요하는 상해를 입혔음을 이유로 소외2는 벌금 300만 원, ○○상사와 소외1은 150만 원씩의 벌금형을 각 선고받았고, 2013. 2. 13. 위 판결이 확정되었다.[인정 · 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5, 31호증(각 가지번호 포함), 갑 제34호증의3의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 전에는 하역 업무를 할 정도로 건강에 이상이 없었는데, 이 사건 사고로 움직이지 못할 정도의 통증이 생겨 허리 부위 수술을 받았으므로, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 기왕증이 악화된 것이다. 따라서 이 사건 상병을 업무상 재해로 인정하지 않은 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다.다. 관련 의학적 소견1) 원고 주치의 (○○○○병원)0 2013. 7. 25.자 주치의 소견서- 병명 : 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 요추 추간판의 외상성 파열, 요추의 염좌 및 긴장, 경부의 전종(인대)의 염좌 및 간장, 척수병증- 향후치료의견 : 환자는 내원 전 낙상으로 본원에서 1차, 2차(시술), 3차 수술받은 환자로 당시 병의 증상과 관련하여 진단이 조금씩 다를 수 있음. 근본적으로는 같은 부위 제3-4 요추 추간판 문제로 수술받은 상태임. 처음에 염좌 및 추간관 탈출로 인한 수술 그리고 마비증상 진행으로 척수병증 동반하여 추가 수술해드리고 재발하여 재수술(마지막 골유합술 및 고정술)받은 상태임. 기왕증 여부는 기존 질병에 외상으로 인한 악화로 병의 발병 원인인 것 같음[기왕증-추간판 장애에 외상(낙상)으로 요추 추간판 파열 소견으로 보임.] 환자가 낙상 환자인 것을 감안하였음.0 관련 형사 사건 2015. 1. 5.자 사실조회 회신서- 원고의 기존의 기왕증인 추간판의 퇴행성 변화가 이번 사고로 악화되어, 2012. 4. 5, 및 2012. 7. 18 신경 감압술 및 추간판 제거술을 시행하였음.- 원고에 대하여 '외상성 파열'이라고 진단한 의학적 근거 : 기존의 과거병력이 없는 상태에서 4m 높이의 낙상이라는 뚜렷한 내원경위(낙상) 그리고 MRI상 T2 영상에서 추간판 주변부에서 국소적 영상 증강 소견으로 보아, 기존의 기왕증(추간판 병변)에 외부적 요인으로 악화됨.- 외상성 파열이라고 진단한 것은 제3-4 요추 추간판 병변임. 기왕증이 있는 상황에서 외부적인 요인(낙상 4m 높이)으로 악화된 소견임. 외상성 파열 30% 정도임.- 원고는 내원 당일인 2012. 4. 4. 극심한 통증이 있고, 거동이 불가능한 상태였으며, 2012. 4. 5. 하지근력저하(근력정도 Ⅱ-Ⅲ)의 신경학적 장애 소견을 보여 응급 수술이 필요하다 판단하였음.- 기왕증 악화에 대한 사고기여도는 30~40% 정도로 추정됨.- 일반적으로 추간판 탈출증에 대한 치료는 4~6주이나 원고는 수술 부위 바로 옆 부위 추간판 탈출이 있고, 추간판 탈출이 재발하여 3차 수술까지 시행한 환자로서 마지막 수술 후 12주간 치료기간이라고 생각됨.2) 피고 자문의- 이 사건 상병은 MRI 소견 고려 시 퇴행성(진구성) 병변 사료됨. 재해와 인과관계 입증 어려움.- 2012: 4. 4. 요추부 MRI 상 제3-4, 제4-5 요추간 퇴행성 추간판 변성증과 추간판 팽윤증 및 협착증 소견으로 이는 단일 외상과 관련성이 낮은 퇴행성 기존질환일 것으로 사료됨.- 2012. 4. 4- MRI에서 제2-3, 3-4, 4-5 요추 추간판 변성 및 퇴행성 변화 소견 관찰되며 외상과 관련된 인접 부위(연부 조직 포함)에 외상 소견 보이지 않음. 이 사건 상병은 재해 연관성 낮다고 사료됨.3) 관련 형사 사건 감정 회신서(○○○○협희)0 2014. 1. 9.자 감정 회신서- 수상 당시의 요추부 자기공명검사에서 제3-4 요추간 추간판의 외상성 파열이라는 의학적 근거가 미흡함, ○○○○병원에서 어떤 의학적 근거로 외상성 파열로 진단했는지에 대하여 명확한 의학적 근거를 제시해야 함- 요추부 자기공명영상 검사에서 관찰되는 추간판의 퇴행성 변화는 기왕증이며, 2012. 4. 4.자 자기공명영상 겸사에서 관찰되는 제3-4 요추간 추간판 탈출증도 기왕증이며, 가능성을 배제할 수 없음.- 본 감정의 의견으로는 2012. 4. 4. 수상으로 인해 기왕증의 악화와 관련이 있을 수도 있으나, 그 기여도는 정확히 알 수 없음.- 2012. 4, 4. ○○○○병원 진료기록의 신체검사 내용에서 근력은 정상, 감각도 정상이며, 단지 하지 직거상 검사에서 우측 하지에만 30도이고 좌측은 정상임. 원고와 같이 신경학적 증상이 없는 경우에 수상 1일 후에 급하게 수술을 진행할 의학적 근거가 없으며, 이런 경우에는 충분하고 적극적인 보존적 치료를 약 6~12주 정도 실시한 후 수술 여부를 결정해야 함.0 2014. 9. 23.자 감정 회신서- 원고는 이전의 기록에 비추이 볼 때 2004년 좌섬요통으로 2차례, 2006년 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증으로 2차례, 2006년 요각통으로 3차례, 2008년 좌섬요통 및 아래허리통증, 요천추부로 6차례, 2008년 아래허리통증, 요천추부, 좌심요통, 요추의 염좌 및 긴장으로 7차례, 2009년 담음요통으로 한 차례, 이후 수차례 약국에서 일반의약품을 상용한 것으로 보이고, 2001년 5차례, 2012년 수상 전까지 1차례 등 지속적으로 요통을 호소하였고 이에 대해 보존적 치료를 시행한 것으로 보임(건강보험 요양급여 내역을 통한 추정임).- 이 사건 사고 이후에 촬영한 자기공명영상에서 제2-3, 3-4, 4-5 요추 추간판 탈출증이 관찰되고 있음. 환자의 과거력 상의 지속적인 아래 허리 부위의 통증으로 진료를 보아 왔고, 요추 자기공명영상에서 제2-3, 4-5번 추간판의 수분량 감소 및 제 2-3, 3-4번 추간판 높이 감소 소견이 관찰되어 이는 전부터 존재하였던 퇴행성 변화를 시사함- 하지만 추간판 주변부에서 T2 강조 영상에서 국소적으로 영상이 증강된 고강도대가 관찰되고 있으므로 기왕증에 더해서 사고로 인해 추간판 탈출 병변이 심화되었을 가능성이 있다고 볼 수 있음. 이미 퇴행성 변화가 있던 병변에 외상으로 인하여 디스크의 탈출이 심화되었을 가능성이 가장 크나 이전 자기공명영상 자료가 없으므로 이에 대해서는 정확하게 알 수는 없음(수핵량의 감소 등 디스크의 변성이 이미 동반되어 있는 경우 외상에 취약할 가능성이 높음). 이에 기왕증 악화에 대한 기여도는 30% 정도가 될 것으로 사료됨4) 제1심 법원의 서을특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과- 2012. 4. 4.자 MRI 상 제3-4, 제4-5 요추간 퇴행성 추간판 변성 및 추간판 돌출증(팽윤증) 및 협착증 소견인 것으로 보임.- 병력지에 의하면 원고는 2012. 4. 4. 사고 후 심원 우측 둔부 통증, 요통을 호소 하였으나, 양측 상하지 운동, 감각기능은 정상이었음. 문헌에 의하면 요추간판 탈출증을 수술하는 경우는 팔약근 이상 또는 근력 약화의 신경학적 이상이 발생하였거나, 진행하는 경우와 심각한 통증이 지속되는 경우임. 신경학적 이상 소견이 없고 통증이 심하지 않다면 수술을 하지 않고, 2주~3개월 보존적 치료를 먼저 시행하는 것으로 되어 있음. 원고의 경우 신경학적 이상 소견이 없고, 통증도 하지 전체 통증이 아닌 둔부 통증만 심하였으므로, 얼마간의 보존적 치료 후 수술을 결정할 수도 있었을 것으로 보임.- 원고의 작업내용 분석 결과(2012. 7. 12.)에 의하면, 원고의 작업이 허리에 업무 부담을 주는 정도는 '어느 정도 부담됨'이라는 평가소견이나, 2012. 4 4. 촬영한 MRI 상에서는 제3-4, 제4-5 요추간 퇴행성 추간판 변성 및 추간판 돌출증(팽윤증) 및 협착증 소견임. 위 사실로 미루어 원고의 작업내용이 제3-4, 4-5 요추 추간판 탈출증을 유발할 정도로 허리에 과도한 부담이 된다고 보기에는 어려울 것으로 보임. 하지만 2012. 4. 4. 사고 당일 ○○○○병원 내원시 원고가 요통 및 우측 둔부 통증을 심하게 호소하였는데, 이는 4m 높이에서 낙상하면서 충격(의상)에 의한 급성 요부 염좌(좌상)는 있었던 것으로 보임.- 원고의 경우 MRI 상 제3-4, 제4-5 요추간 퇴행성 추간관 변성 및 추간판 돌출 증(팽윤증) 및 협착증 소견인 것으로 보임. 이는 자연경과적으로 발생하는 개인의 퇴행성 변화로 생기며, 단일 외상과 관련성이 낮은 퇴행성 기존 질환임. 문헌에 의하면 추간판 돌출증(팽윤증)은 정상과 감별이 애매하고 또 나이가 들면 대부분 환자에서 관찰 할 수있는 소견이며, 증상이 없다고 할 수 있어, 추간관 돌출증(팽윤증)이 특정 외상에 의해 생겼을 가능성은 낮다고 함.- 원고의 경우 디스크의 퇴행성 변화가 일반인보다는 조금 더 빨리 진행된 것으로 보임.[인정 근거] 갑 제11, 32호증, 갑 제33호증의 2, 을 제2호증의 1, 2, 3, 을 제5호증의 각 기재, 제1심 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과라. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여아 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결, 대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 참조).2) 위 1)항의 법리를 기초로 이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병은 본래 원고가 보유하던 기왕증이 이 사건 사고로 인하여 자연경과적 진행속도 이상으로 악화된 것이라고 봄이 타당하므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.① 피고는 영상자료 상 이 사건 상병이 외상에 의해 손상되었다고 볼 만한 급성 소견은 보이지 않는다고 주장하나, 관련 형사 사건에서 감정을 한 ○○○○협회는 '이 사건 사고 직후 촬영한 원고의 척추에 대한 자기공명활영결과 추간판주변부에 국소적으로 영상이 증강된 고강도대가 관찰되고 있어 이미 퇴행성 변화가 있던 병변에 외상으로 인하여 디스크의 탈출이 심화되었을 가능성이 가장 크다.'라는 최종 소견을 제시하였고, 이는 원고 주치의인 ○○○○병원의 일관된 소견과 일치한다.② 수핵량의 감소 등 디스크의 변성이 이미 동반되이 있는 경우 외상에 취약할 가능성이 높은데, 원고는 이 사건 사고로 약 3m 높이에서 떨어져 고관절 비구의 골절상과 전완 척골의 신경손상을 입올 정도의 충격을 받았다.③ 제1심 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 따르면 요추간판탈출증에서 괄약근 이상 또는 근력 약화의 신경학적 이상이 급성으로 발생하였거나 진행하는 경우와 심각한 통증이 지속되는 경우는 수술적 치료의 절대적 적응증이고, 신경학적 이상 소견이 없고 통증이 심하지 않다면 2주~3개월의 보존적 치료를 먼저 시행할 수 있다는 것인데, 원고는 떨어진 직후에 둔부와 허리에 강한 통증을 호소하여 바로 ○○○○병원에 내원하였으며, 원고 주치의는 응급수술이 필요하다는 판단하에 다음날 원고에게 제3-4 요추 신경감압술 및 추간판제거술을 시행들 점, 원고는 그 이후에도 요통 및 하지 통증이 계속되어 2012. 6. 25. 및 2012. 7. 18. 허리 부위에 수술을, 2012. 10. 4.에는 신경감압술 및 추간판제기, 골유합술의 수술을 받는 등 총 4차례의 수술을 받은 점에 비추어 보면 이 사건 사고 후 원고에게 심각한 통증이 지속되었다고 볼 수 있고, 수술적 치료가 필요하다고 판단한 원고 주치의의 소견에 잘못이 있다고 볼 수 없다.④ 원고는 이 사건 사고 발생 전 5년 동안 요통 등으로 의원이나 한의원에서 보존적 치료를 받거나, 약국에서 일반의약품을 상용하였을 뿐 요추 상태가 바로 수술을 받아야 할 정도는 아니었다. 더욱이 원고는 이 사건 사고 직전까지 화물차 적재함에서 톤백을 잡아 적당한 자리에 놓아주고 다시 그렇게 놓인 톤백 위에 올라서서 다른 톤백을 잡아 고정하는 상차 작업을 무리 없이 할 수 있었다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분도 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2