추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2014구단53271,1심-대법원,2016두35397,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2014. 4. 28. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○에 고용되어 일하던 근로자인데 2011. 9. 14. 08:20경 카고 차량(반 크레인)을 이용하여 폐목 하차작업을 하던 중 약 1.4m의 높이에서 떨어지는 약 300kg 무게의 나무뭉치에 등과 목 부위를 가격당하는 사고(이하 '이 사건 사고라 한다)로 우측 대퇴경부골절, 상악 좌측 중절치 보철물 파절, 하악 좌우 측절치 연계된 보철물 탈구' 등 상해를 입었고, 이러한 상병으로 피고의 승인 하에 요양을 하였다.나. 원고는 2012. 3. 7.경 이 사건 사고로 '경추부 염좌, 제4, 5경추간 추간판 탈출증'이 발병하였다고 주장하면서 피고에게 추가상병 신청을 하였다.다. 피고는 2012. 3. 19.경 원고에게 '경추부 염좌'에 대하여는 요양을 승인하고, '제4, 5경추간 추간판 탈출증'(이하 '기존 추가상병'이라고 한다)에 대하여는 요양을 불승인하는 처분(이하 '종전 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 기존 추가상병에 대한 종전 처분에 대하여 심사 청구하였으나, 위 청구는 2012. 5. 30.경 기각되었다.마. 이에 원고는 서울행정법원 2012구단16278호로 종전 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 위 법원은 2013. 4. 12. "종전 처분을 취소한다."는 내용의 판결을 선고하였다.바. 피고는 위 판결에 불복하여 서울고등법원 2013누12845호로 항소하였고, 위 법원은 2014. 4. 10. "이 사건 사고와 기존 추가상병 사이에 상당인과관계를 인정할수 없다(다만, 원고의 제6-7경추간 추간판 탈출증은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정될 가능성이 높아 보인다)."는 이유로 "제1심 판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각한다."는 내용의 판결을 선고하였고, 위 판결은 그 무렵 확정되었다.사. 원고는 2014. 4. 15.경 이 사건 사고로 '제6-7경추간 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 피고에게 추가상병에 대한 요양 승인신청을 하였다.아. 피고는 2014. 4. 28.경 원고에게, "이 사건 사고와 무관한 기왕 소견으로 업무상 재해와의 인과관계가 인정되지 않는다."는 의학적 소견에 따라 이 사건 추가상병에 대한 요양 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 8, 10, 11호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 비로소 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다. 기존 처분에 대한 확정 판결의 취지 등에 따르면 피고는 이 사건 추가 상병에 대한 요양을 승인함이 마땅하다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 의학적 견해 등1) 주치의(○○○○대학교병원)○ 수상 이후 경부통, 상지통증 지속되며 MRI 소견상 제6-7경추 추간판 신경압박 소견 관찰됨.○ 기존의 일부 퇴행성 변화가 있으나 수상 이후 치료받은 경력이 없어서 외상 관련성 있을 것으로 판단됨.2) 피고 자문의○ 이 사건 사고 직후 촬영된 CT 및 MRI 검사상 경추6-7번의 골극형성이 아주심함(특히 오른쪽). 이는 재해에 의해 형성된 것이 아니고 퇴행성변화에 의한 것으로 재해와의 인과관계 없다고 사료됨.○ 2011. 9. 14. 경추부 Ⅹ선 및 전산화단층 소견과 2011. 9. 24.자 경추부 자기공명영상 소견상 ① 경추 6-7번 및 추간판의 퇴행성 변화, ② 경추 6-7번 추간판 간격의 협소, ③ 경추 7번의 구상돌기 비후, ④ 경추 6-7번 후방인대 비후,⑤ 경추 6-7번 골침식, 상기 소견은 2011. 9. 14. 재해와 무관한 기왕소견으로 업무상재해와의 인과관계가 인정되지 않음.3) 제1심 법원 감정의(○○○대학교 ○○병원 정형외과)의 당초 감정○ 2011. 9. 24. ○○○○병원에서 시행한 경추부 MRI 검사상 경추 4-5, 5-6, 6-7번간 추간판 탈출 소견 있으며, 경추 6-7번간은 추간판 공간의 퇴행 소견도 동반됨.○ 2011. 9. 14.(수상일) 시행한 경추부 CT상 퇴행성 변화(경추 5-6, 6-7번간) 있고, 후종인대 골화증(경추 5-6번간) 소견 및 경추 6-7번에 심한 골극형성 및 자연 유합 소견이 있음.○ '경추부 6-7번간 추간판 탈출구이 확인되며, 이에 관한죄단은 적절한 것으로 생각됨.○ 이 환자의 경우 MRI 영상 검사에서 확인되는 경추 6-7번 추간판 탈출은 돌출 (protruded) 추간판에 해당되며, 팽윤과는 다른 단계임.○ 추간판의 돌출은 일반적으로 퇴행성 질환임. 드물게 심한 외상으로 인해서 발생하는 추간판의 돌출/탈출/격리도 있는데, 그러한 경우에는 MRI상 본 MRI와 다른 영상 소견임.○ 본 MRI의 경우 급성 연부조직 손상이나 추간판의 급성 탈출 소견이 보이지 않음.○ 현재 보이는 영상 검사 및 진료기록부 등을 종합하여 볼 때 외상으로 인해서 증상이 발생하였다고 하더라도 인과관계를 인정하기 어려움. 그 근거로는 수상 당시의 CT 및 10일이 지나서 촬영한 MRI 검사에서 비교적 중간 이상의 추간판 탈출증 및 퇴행성 변화가 있음. 사고로 인해서 급성으로 경추부 퇴행이 왔다는 것은 상식 수준에서도 맞지 않음. 또 해당 부위 주위에 후종인대 골화증이 동반되어 있는데 이 역시 인대가골로 변화되어 가는 질환(병)으로 외상으로 인해서 발생하였다고 주장할 근거가 없음.4) 제1심 법원 감정의(○○○대학교 ○○병원 정형외과)의 보완 감정○ 일반적으로 추간판 탈출증은 퇴행성 질환으로 생기는 질환으로서 외상에 의해 증상이 악화되었다거나 발생하였다는 것은 가능하나, 외상에 의해 발생하였다거나 형태학적으로 나타났다는 것은 비교적 드문 일이고, 이 경우에는 외상의 증거가 MRI에 보이는 경우여야 함.○ 어느 정도 외상이면 추간판이 탈출될 수 있는지에 관하여 .의학적으로 인정받고 있는 것은 없음. 다만, 심한 외상으로 추간판 탈출이 발생하였다면 MRI 등의 영상에서 심한 외상으로 인한 급성 손상의 증거가 보일 것임.○ (기존 퇴행성 변화가 존재하더라도) 재해로 인한 증상 악화 소견으로 볼 수 있음○ 원고의 경추 및 요추 퇴행의 정도: 원고의 나이 69세임을 감안하면, 이 나이에 가능한(합당한) 퇴행성 변화임.○ 이 사건 사고 이전에 위 CT 및 MRI 영상에서 나타나는 정도의 심한 추간판 탈출증이 있었다고 하더라도, 꼭 증상이 심한 것도 아니며, 무증상의 환자인 경우에도 MRI상 (추간판) 탈출이 보이는 경우도 많음.○ 정상적인 추간판은 외상에 의한 급성 추간판 탈출은 거의 불가능함(척추뼈 골절 및 탈골이 동반된 경우에는 가능할 수 있음). 퇴행성 변화가 있는 추간판은 외상에 의해 악화될 수 있음. 그러나 외상에 의한 급성 추간판 (탈출)은 일반적으로 골절 및 탈골이 생기는 경우에 언급되는 용어이고, 이런 경우에 사용되지 않음. 이 환자 같은 경우는 퇴행성 변화와 함께 외상의 원인도 완전히 배제할 수 없어서 통상적으로 기여도를 따지는 경우임. 이 환자의 영상에서 퇴행성의 근거는 추간판 공간의 협소, 추간판의 흑화 소견(dark disc, 검은색 추간판-이는 수분이 많이 빠진 퇴행성을 암시함), 척추체 외측 추간공 부위 골극(osteophyte) 등임.○ 원고의 경추 6-7번간 추간판 탈출증은 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상의 속도로 악화되어 발병한 것으로 볼 여지가 있는 것인지: 이런 경우는 외상이 추간판 탈출에 대한 기여도를 산정하는 경우이지 맞다(100%), 아니다(0%)라는 형식으로 외상이 원인인가 아닌가 답하는 것은 적절하지 않다고 생각됨.○ 당초 감정에서 급성 연부조직이나 추간판의 급성 탈출 소견이 확인되는지에 관한 질문에서 추간판 탈출에 대한 국소적인 면에 집중하다 보니 전체적인 연부조직 손상에 대한 오류가 있었음. 상부 흉추 부위에 비교적 흰색으로 보이는 부분들은 연부 조직에 손상을 입은 부위이며, 이에 대한 진단은 급성 경추부 혹은 흉추부 염좌에 합당함.5) 서울고등법원 2013누12845 사건의 감정의(○○대학교 병원 신경외과)○ 추간판 탈출증은 근본적으로 노화에 의한 퇴행성 질환이나 외상에 의해서 악화되거나 발생할 수도 있는 질환임.○ 기왕증 여부 및 외상과 추간판 탈출증의 인과관계를 밝히기 위해 사고 당시의 충격 정도, 사고 전 치료한 과거력, 사고 후 증세 호소 시기, 추간판 탈출증의 형태, MRI상 척추의 퇴행 정도를 종합하여 판단함.○ 원고의 추간판 탈출증이 이 사건 사고로 인한 것인지?- 원고의 경우 이 사건 사고와의 인과관계를 살펴보기 위해 다음과 같은 사실을 고려함.① 제출된 원고의 2004년부터 2011년까지 건강보험 수진내역을 보면 척추질환으로 치료받은 사실이 없음.② 이 사건 사고 직후에 바로 1차 진료 받았으며 경부통을 호소하며 사고 당일 CT를 촬영하였고, 10일 후 경추부 MRI를 촬영하였음.③ 이 사건 사고가 하역 작업 중 목과 등에 300kg의 중량물이 떨어진 사고로 경추부에 추간판 탈출이 발생할 정도의 충분한 외력이 가해졌다고 볼 수 있음.④ 2011. 9. 14. 촬영된 경추부 CT와 2011. 9. 24. 촬영된 경추 MRI상 피감정인의 경추부, 요추부의 퇴행 정도는 일반적인 동일 연령(66세)에 비해 심하다고 판단됨. 6-7 경추간 심한 추간판 퇴행과 골극이 관찰되며, 해당 분절에 급성 수핵 탈출로 의심되는 수핵 탈출 소견이 관찰됨.- 종합적으로 볼 때, 경추MRI상 경추부에. 나이에 비해 심한 퇴행성 소견이 관찰되며 6-7 경추간 심한 추간판 퇴행과 골극이 관찰되나, 원고가 과거 경추부와 요추부 퇴행성 질환으로 치료받은 적이 없고, 이 사건 사고 후 바로 경부통을 호소하였으며, 이 사건 사고 당시 경추부에 추간판 탈출이 발생할 정도의 충분한 외력이 가해졌고, 6-7 경추간에 급성 수핵 탈출로 강력히 의심되는 소견이 있어, 이 사건 사고로 수핵이 급성탈출이 되었을 가능성이 상당 하다고 판단함.○ 원고의 추간판 탈출증은 추간판의 퇴행성 변화가 2011. 9. 14. 발생한 재해로 인하여 자연경과 이상의 속도로 악화되어 발병한 것으로 볼 수 있는지?- 여러 사실을 고려할 때, 원고의 추간판 탈출증은 추간판이 퇴행성 변화가 되어 있다가 이 사건 사고로 인하여 급속히 파열되어 발병하였을 가능성이 상당함. 만약 이 사건 사고 전에 이미 이 정도의 심한 추간판 탈출증이 있었으면 극심한 통증이 있었을 것이므로 한 번도 진단치료를 하지 않고 견딜 수 없었을 것임.[인정근거] 갑 제1, 5, 7호증, 을 제1호증의 4, 을 제2호증의 1, 2의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 .진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○ 병원장 및 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 사실조회 결과라. 판단1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하고 이와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나, 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 또한 '추가상병'이란 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병을 말한다.2) 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였다고 판단되고, 설령 그렇지 않다 하더라도 적어도 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 자연경과적 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 봄이 타당하다.가) 제1심 법원 감정의는 추간판 탈출이 있다고 하여 항상 그 증상을 느끼는 것은 아니라는 견해를 밝히고 있으나, 이는 일반적인 경우라기보다는 그러한 경우도 있을 수 있다는 것으로서, 위와 같은 견해만으로 원고가 이 사건 추가상병이 있는데도 그동안 전혀 통증을 느끼지 못하였다가 이 사건 이후 촬영된 MRI영상에서 통증과 전혀 관계없이 우연히 이를 발견하였다고 단정하기 어렵다.나) 오히려 종전 사건의 감정의는, "원고가 경추MRI상 6-7번간 경추 추간판에 나이에 비해 심한 퇴행성 소견과 골극이 관찰되나, 과거 경추부와 요추부 퇴행성 질환으로 치료받은 적이 없고, 이 사건 사고 후 바로 경부통을 호소하였으며, 이 사건 사고 당시 경추부에 추간판 탈출이 발생할 정도의 충분한 외력이 가해졌고, 6-7번 경추간에 급성 수핵 탈출로 강력히 의심되는 소견이 있어, 이 사건 사고로 수핵이 급성탈출이 되었을 가능성이 상당하다고 판단된다."는 취지로 견해를 밝히고 있다.다) 또한 종전 사건의 감정의는, "원고의 추간판 탈출증은 추간판이 퇴행성 변화가 있다가 이 사건 사고로 급속히 파열되어 발생하였을 가능성이 상당하고, 만약 이 사건 사고 전에 이미 이 정도의 심한 추간판 탈출증이 있었으면 극심한 통증이 있었을것이므로 한 번도 진단·치료를 하지 않고 견딜 수 없었을 것"이라는 취지로 견해를 밝히고 있는데, 이에 의하면 이 사건 추가상병은 추간판 탈출증이 있는 경우에도 당사자가 통증을 느끼지 못하는 경우와는 다른 경우임을 시사하고 있다.라) 제1심 법원 감정의는 "정상적인 추간판은 외상에 의한 급성 추간판 탈출은 거의 불가능하고 외상에 의한 추간판 탈출증은 일반적으로 골절 및 탈골이 생기는 경우에 언급되는 용어이며 원고에 관해서는 사용될 수 없다."는 취지의 견해를 밝히고 있으나, 종전 사건의 감정의가 "원고의 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 보인다."는 취지의 견해를 밝힌 것은 '정상적인' 추간판에 이 사건 사고로 인한 외력이 가해져 추간판 탈출증이 생겼다는 의미라기보다는, 원고의 추간판에 퇴행성이 많이 진행된 상태에서 이 사건 사고로 상당한 외력(1.4m 높이에서 300kg 중량물이 떨어지면서 발생한 외력)이 가해지면서 6-7번 경추간에 급성으로 수핵탈출이 발생하였을 가능성이 있음을 밝히는 것으로 보이므로, 제1심 법원 감정의의 위 의견과 반드시 상반된다고 볼 수 없다.마) 제1심 법원 감정의도 "퇴행성 변화가 있는 추간판은 외상에 의해 악화될 수 있음"을 긍정하고 있는데, 이를 단순히 이 사건 추가상병의 증상 발현에 영향을 미쳤을 수도 있다는 의미로 단정할 수는 없다(만약 제1심 법원의 감정의의 위 의견이 이 사건 사고 이전에 원고에게 퇴행성으로 인하여 경추 6-7번간 추간판 탈출증이 발생한 상태에서 전혀 증상이 없다가 이 사건 사고로 증상 발현만을 일으킨 것이라는 의미로 해석한다면, 어떤 의학적 기전을 통하여 추간판 탈출증 자체에는 전혀 영향을 미치지 않은 상태에서 단순히 증상발현에만 관여하였다는 것인지 선뜻 이해하기 어렵다).사) 제1심 법원의 감정의는 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되어 발병한 것으로 볼 수 있는지와 관련하여 "이 사건에 있어서 외상이 추간판 탈출에 대한 기여도를 산정해야 하고 형식적으로 외상이 원인인가 아닌가를 답하는 것은 적절하지 않다."는 취지의 견해를 밝히고 있어, 이 사건 추가 상병이 이 사건 사고로 인하여 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었을 가능성을 인정하고 있다.아) 제1심 법원 감정의는, 이 사건 사고 후 MRI 검사상 경추 부위 연부 조직에 손상을 입은 부위가 보이며, 이에 대한 진단은 급성 경추부 혹은 흉추부 염좌에 합당하다는 견해를 밝히고 있는바, 이에 의하더라도 이 사건 사고로 인하여 원고의 경추에 상당한 외력이 가해졌음을 시사하는 것이고 그 외력으로 인하여 종전 사건 감정의가 밝히고 있는 바와 같이 퇴행성이 상당히 진행된 원고의 이 사건 추가상병을 일으켰다 고 볼 여지가 있다. 나아가 원고가 이 사건 사고 직후 호소한 경추부 통증이 급성 경추부 혹은 흉추부 염좌에 관계된 것일 가능성이 있다고 하더라도, 그것이 이 사건 추가상병과 무관하게 경추부 혹은 흉추부 염좌만에 의하여 발생한 것이라고 단정할 수 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2