추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2014구단50166,1심-대법원,2015두47010,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2013. 6. 3. 원고에게 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 12. 13. 07:56경 출근하기 위하여 ○○○○ 주식회사 ○○공장 기술연구소 신관에서, 양쪽에 목발을 사용하여 계단을 올라가던 중 갑자기 우측 목발의 고정핀이 빠지면서 중심을 잃고 넘어지는 재해를 당하였고, 이로 인하여 2012. 12. 14."우측 발목 염좌 및 긴장, 좌측 무지 염좌"(이하 "기승인 상병") 진단을 받고 요양치료를 받았다.나. 원고는 2013. 5. 28. 서울특별시 ○○○병원에서 "우측 발목 인대 파열, 동일 시기에 손상된 것으로 사료됨"으로 기재된 추가상병소견서를 발급받아 피고에게 "우측발목 인대파열"(이하 "신청 상병")에 대하여 추가상병 요양신청을 하였다.다. 그러나 피고는 2013. 6. 3. 원고에게 "자기공명영상(MRI)에서 발목 인대파열 확인되지 않아 추가상병 불승인하며, 재해 경위상 기승인 상병으로 충분함"이라는 자문의사 소견에 따라 추가상병 요양신청을 불승인하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 3호증, 을 제1호증2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2012. 12. 13.자 재해로 요양치료를 받던 중 통증이 지속되어 장기공명영상 촬영을 한 결과 신청 상병을 진단받게 되었는데, 이는 원래의 재해와 동일한 재해로 인한 것이므로, 피고가 추가상병 요양신청을 불승인한 것은 위법하다.나. 판단갑 제4호증의 1, 2, 3, 갑 제5, 6, 7호증의 각 기재 및 진료기록감정결과를 종합하면, ① 원고는 위 재해로 인하여 2012. 12. 14. "우측 발목 염좌 및 긴장, 좌측 무지 염좌"의 진단을 받은 이래 2013. 3. 15.까지 서울특별시 ○○○병원에서 약 30회에 걸쳐 요양치료를 받았으나 그 기간 중 건강보험요양급여내역상 우측 발목에 별개의 외상을 입은 자료는 존재하지 않는 사실, ② 원고는 재해 이후 3개월이 경과하도록 증상이 완치되거나 호전되지 아니하자, 2013. 3. 19. 서울특별시 ○○○병원에서 기승인 상병 부위에 대하여 자기공명영상 촬영을 하였는데, 2013. 3. 22. 영상검사결과 인대에 만성손상(chronic injury) 또는 만성파열(chronic tear)로 진단된 사실, ③ 위 자기공명영상 자료판독결과, 의료법인 ○○병원 전문의 소외1은 인대에 섬유증을 동반한 만성손상(chronic injury with fibrosis)으로 진단하였고, 피고 본부 자문의도 족관절의 만성 인대손상으로 진단하였으며, 진료기록 감정의 소외2 또한 우측 발목 인대에 부분 파열이 의심되는 부분이 관찰된다고 진단한 사실, ④ 한편 기승인 상병인 염좌는 인대에 국한되는 손상을 의미하는 것으로 인대파열을 포함하는 상위 개념인데, 인대의 손상정도에 따라 "1도 염좌(인대 섬유의 미세파열), 2도 염좌(인대의 부분파열), 3도 염좌 (인대의 완전파열)"로 나누어지는 사실을 인정할 수 있다.위 인정사실에서 알 수 있는 바와 같이, 기승인 상병인 염좌에 대한 치료기간과 횟수, 염좌와 인대 손상과의 관계, 기승인 상병 부위에 인대의 만성손상 또는 만성파열이 진단된 점, 위 재해 외에 원고가 기승인 상병 부위에 또다른 인대손상 또는 인대파열을 입었다는 자료가 없는 점을 종합하면, 원고는 2012. 12. 13. 재해 당시 이미 우측 발목 인대파열의 상병을 입었으나 당시 이를 미처 발견하지 못하는 바람에 적절한 치료를 하지 못함으로써 만성 인대손상 또는 인대파열로 악화되었다고 추정함이 상당하므로, 이는 산업재해보상보험법 제49조 제1호 "업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경원에 해당한다고 판단된다.따라서 피고가 원고의 우측 발목 인대파열에 대하여 추가상병 요양신청을 불승인한 것은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아 들여 제1심 판결을 취소하고 이 사건 추가 상병 불승인처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2