추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2013구단20649,1심-대법원,2015두54476,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2013. 9. 25. 원고에 대하여 한 재요양불승인 처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 택시 운전기사로 근무하던 중, 2011. 8. 13. 다른 택시가 원고가 운전하던 차량을 뒤에서 추돌하는 교통사고(이하 '이 사건 사고라고 한다)를 당하여 '좌측 늑골 다발성 골절(3, 4, 5, 11번), 우측 족부 5족지 중족지간 관절 탈구, 경추부 염좌, 기타 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장(우측)'의 진단을 받고 치료를 받아오다가, 2012. 5. 7. 피고로부터 위 상병들로 2011. 8. 13.부터 2012. 2. 6.까지 요양한 기간에 대하여 산재요양을 승인받았다.나. 원고는 2013. 7. 22. 위 상병들 중 골절된 좌측 늑골에 대하여 2013. 7.초부터 심한 통증이 재발되었다는 이유로 재요양신청을 하였으나 불승인되었고, 2013. 9. 3. 위 상병들 중 골절된 좌측 골(11번)의 불유합 상태가 계속되어 그 유합을 위하여 수술 등 치료가 필요하다는 이유로 재차 재요양신청을 하였으나, 피고는 2013. 9. 25. 재해 일로부터 2년이 경과한 상태로 증상이 고정되었고, 수술의 필요성이 없으며, 적극적인2. 이 사건 처분의 적법 여부(1) ○○대학교 ○○○○병원2011. 8. 13.부터 2011. 10. 7. 사이에 ○○○병원에서 시행한 단순 방사선 검사 상에서는 좌극 늑골의 다발성골절이 관찰되며, 완전 유합은 관찰되지 않는다. 2012. 8. 6. ○○○○○병원에서 시행한 간자기 공명 영상 검사, 2013. 8. 29. ○○병원에서 시행한 단순 방사선 검사, 2013. 10. 7. ○○정형외과에서 시행한 단순 방사선 검사 상 좌측 11번 늑골의 불유합이 관찰된다. 2013. 8. 8.부터 2013. 9. 16.까지 ○○○○○병원 진료기록과 2013. 10. 7. ○○정형외과의원 진료기록, 2013. 12. 10. ○○○○정형외과의원 진단서 등에서 좌측 11번 늑골의 불유합에 대한 언급이 확인된다.하부 늑골 골절에서 불유합은 드물게 관찰되는 소견이기는 하지만, 충분히 의학적으로 있을 수 있는 상황이다(늑골 골절 중에서 상부 늑골 골절의 경우 호흡 운동시 그 움직임이 적어서 더 잘 유합되나, 하부 늑골 골절의 경우 호흡 운동시 늑골의 움직임이 많아서 불유합될 가능성이 더 높음).원고의 증상이 통증, 압통, 움직일 때 심해지는 통증, 통증 유발점 자극시 통증 발생 및 증가라면 골절의 불유합으로 인하여 발생한 증상이라고 판단된다.원고의 진료기록 상 원고는 자각적 증상으로 통증을 호소하고 있고, 타각적 증상에 대한 기술은 없으며, 증상의 변화 양상이나 통증의 정도에 대한 기술도 없다.통상 혈흉, 기흉을 동반하지 않은 늑골 다발성 골절은 보존적 방법(비수술적 방법)으로 치료하며, 치료 기간은 약 6주 정도 걸리는 것으로 가정한다면, 2012. 2. 6. 요양 종결일 당시 환자의 좌측 다발성 늑골 골절의 일차적인 치료는 종결된 것으로 판단할 수도 있다.좌측 11번 늑골의 불유합에 대해서는 수술적 치료가 필요할 수도 있으나, 이것은 영상 검사 상 불유합이 있음과 동시에 일상생활을 영위할 수 없을 정도의 관련 증상이 있을 때 고려해 볼 수 있는 치료방법이고, 일반적으로는 보존적 치료(비수술적 치료가 우선된다. 만약 수술을 시행한다면, 뼈이식과 함께 금속판 내고정술을 하는 방법, 불유합 부위를 제거하는 방법 모두 충분히 고려할 만한 수술방법이다.현재 원고에게 발생한 좌측 11번 늑골 불유합이 보존적 치료만으로 유합이 될 것을 기대할 수 없고, 수술적 치료를 통해 유합의 결과를 얻을 수 있을 것으로 판단된다. 단, 수술 이후에도 구균 신경 손상에 의한 늑간신경통 등에서 기인한 통증은 다소 지속될 수도 있을 것으로 판단된다.(2) ○○○○협회2011. 9. 17.과 2011. 9. 23. 촬영한 원고의 늑골사진과 2013. 7. 20. 촬영한 원고의 늑골사진에서 11번 늑골의 골절이 확인되며, 위 각 사진의 11번 늑골 상태는 유사하다.원고의 11번 늑골의 불유합은 재요양 요건(적극적 치료가 필요한 상태)에 해당하지 않는다고 판단되고, 위 각 사진에서 중대한 변화가 관찰되지 않으므로 통증이 없다가 극심한 통증이 재발하는 경우는 의학적으로 설명되지 않는다.[인정근거] 갑 제5 내지 13호증, 제2, 3, 5, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장, ○○○○협회장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○병원장, ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제51조에 의한 재요양의 요건을 충족하기 위해서는, 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항의 각 호에서 정하고 있는 요건들, 즉 "① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ② 재요양의 대상 이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정될 것"이 모두 충족되어야 하고, 이와 같은 요건은 원고가 증명 하여야 할 것이다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 최초요양 신청 이후 늑골 부위와 관련하여 계속적인 요양이 필요 하다는 취지의 진료계획서를 제출하거나, 이의신청 및 심사청구를 제기한 적도 없다가 요양 종결된 지 1년 5개월이 경과한 2013. 7. 22.에서야 통증이 재발하였다며 재요양을 신청한 점, ② 원고는 입원치료 이후에는 주로 발 및 목 부위에 관한 치료를 받은 것으로 보이고, 적어도 피고의 요양승인 이후부터 2013. 7. 이전까지 원고가 늑골 부위의 통증을 호소하였다거나 관련 치료를 받았음을 인정할만한 객관적인 증거가 없는 점, ③ ○○○○협회장은 이처럼 통증이 없다가 극심한 통증이 재발하는 경우는 의학 적으로 설명할 수 없다는 소견을 제시한 점, ④ 2011. 이경과 2013. 7.경 촬영된 원고의 늑골 부위 영상에 나타난 좌측 11번 늑골의 불유합 상태는 거의 동일한 것으로 보이고, 달리 요양 종결일의 상태에 비하여 그 증상이 악화되었다고 볼만한 뚜렷한 자료가 없는 점, ⑤ 원고의 좌측 11번 늑골 불유합을 수술로서 유합할 수 있다고 하더라도 이는 일상생활을 영위할 수 없을 정도의 관련 증상이 있을 때 비로소 고려해 볼 수 있는 것인데, 이 사건 사고 당시에도 원고는 수술을 받을 정도가 아니어서 수개월간 비수술적 치료를 시행하였던 것으로 보이고, ○○○○○병원에서는 원고에게 어느 정도 통증이 발생할 것으로 보면서도 4주간의 고정치료만을 치료법으로 제시하고 있으며, ○○○○협회장은 원고에게 적극적 치료가 필요하지 않다는 소견을 제시한 점, ⑥ ○○○○정형외과의원은 원고가 주관적으로 호소하는 통증을 기초로 수술적 치료방법을 제시하고 있으나, 원고가 통증을 과장하여 호소했을 가능성을 배제하기 어려우므로 이를 그대로 받아들이기가 어려운 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 좌측 11번 늑골 불유합이 요양 종결일 당시보다 악화되어 그 증상의 호전을 위해 수술 등 적극적인 치료가 필요한 상태라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 원고가 재요양 승인의 요건을 갖추었다고 볼 수 없으므로, 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2