요양보험급여결정처분취소

【연관판결】서울행정법원,2014구단54441,1심-대법원,2016두40436,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2014. 4. 9. 소외1에 대하여 한 요양보험급여결정처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1은 원고가 시공하는 우이-신설 도시철도 민간투자사업 2공구 건설현장(이하 '이 사건 현장'이라 한다)의 하도급업체인 ○○○○ 주식회사와 근로계약을 체결하고 일용직으로 근무하던 중 2014. 1. 14. 14:00경 이 사건 현장에서 철근 라이닝 조립 작업 중 철근에 왼쪽 어깨를 맞고(이하 '1. 14.자 사고'라 한다), 2014. 1. 24. 10:00경 이 사건 현장에서 철근 라이닝 조립작업 중 철근을 들어 올리다 넘어져 벽에 왼쪽 손을 짚는 사고(이하 '1. 24.'자 사고라 하고, '1. 14.'자 사고와 합쳐 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌견관절 극상근 파열', '좌견관절 염좌'로 진단받았다는 이유를 들어 2014. 2. 17. 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2014. 4. 9. 당시 사고 내용, 진료기록, MRI 필름 등 판단자료를 종합적으로 검토한 결과 '좌견관절 극상근파열'에 관하여는 급성 외상성 파열을 시사하는 소견이 없는 기존 질환으로 판단된다는 피고 자문의사의 의학적 소견에 따라 요양불승인결정을 하고, '좌견관절 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있다는 이유로 요양승인 결정을 하였다(이하 이 사건 상병을 승인하는 요양보험급여결정을 '이 사건 처분'이라한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 7호증, 을 제1, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 현장에서 소외1과 함께 일한 작업반장이나 동료작업자는 이 사건 사고 발생 사실을 전혀 알지 못하였고, 소외1은 이 사건 사고 당시 원고 또는 ○○○○ 주식회사에게 이 사건 사고를 보고한 사실도 없다. 소외1은 2014. 1. 25. ○○○○ 주식회사로부터 무단결근을 이유로 해고통지를 받았는데 이후 이 사건 처분의 전제가 되는 사고가 발생하였다고 주장하면서 2014. 2. 17. 일방적으로 피고에게 요양급여신청서를 제출하였다. 이러한 사실들에 비추어 소외1은 업무상 재해를 입은 바 없음에도 해고통지에 대한 불만을 가지고 이 사건 요양급여신청을 하였다고 볼 수 밖에 없다.따라서 이 사건 상병은 소외1의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 것이 아니어서 업무상 재해 요건을 충족하지 못하였으므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제6호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재와 당심 증인 소외2의 증언에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 소외1은 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병을 입은 사실이 인정되고, 이에 반하는 갑 제8 내지 11호증의 각 기재와 제1심 증인 소외3의 증언은 믿기 어려우며, 그 밖에 원고 제출 증거들만으로는 위 인정사실을 번복하기 어렵다. 따라서 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정됨을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.① 소외1은 이 사건 요양신청과 관련하여 피고로부터 조사를 받으면서 2014. 1. 14. 이 사건 현장에서 철근 라이닝 조립작업(터널내부에서 철근을 격자형으로 조립하기 위하여 제일 아래 하단에서 2명의 작업자가 철근을 올려 주면 1단, 2단, 상단의 작업자가 차례로 철근을 받으면서 철근을 위로 전달하고 철근을 세워 이미 내설된 철근에 터널의 모양에 맞춰 해당 철근을 묶어 조립하는 작업) 도중 철근을 들어 올리다 위 쪽에서 일하던 작업동료가 철근을 놓쳐서 철근이 아래쪽에서 일하던 자신의 왼쪽 어깨를 가격하였는데 당시 1단은 이미 조립된 상태여서 충격은 심한 편이 아니었고, 2014. 1. 24. 철근 라이닝 조립작업 중 철근을 들어 올리다 넘어져 벽에 왼쪽 손을 짚어서 그 충격으로 이 사건 상병을 입게 되었다는 취지로 이 사건 상병을 입게 된 경위를 설명하였는데, 각 사고 당시 소외1과 함께 작업하였던 소외2과 소외4 작성의 목격자 진술서의 기재가 이에 부합한다.② 당심 증인 소외2은 '2014. 1. 14. 이 사건 현장에서 철근 라이닝 조립작업 도중 자신이 맨 위 상단에서 철근을 당기다 놓쳐 하단에 있던 소외1이 그 철근에 어깨 부위를 맞았는데, 당시 1단에 있던 근로자가 철근 하단을 잡고 있는 상태에서 철근이 옆으로 기울어져 소외1의 어깨를 가격했다'고 '1. 14.자' 사고 경위에 관하여 구체적으로 증언하였다.③ 소외1에 대한 2014. 1. 27.자 및 2014. 2. 10.자 ○○○○외과의원 의무기록지 에는 소외1이 2014. 1. 14. 철근에 왼쪽 어깨를 맞았다고 부상입은 경위를 설명하였다는 취지의 기재가 있다. 그리고, 이 사건 요양신청과 관련하여 피고에게 제출된 2014. 2.경 ○○○○외과의원 의사 소외7 작성의 산업재해보상보험 소견서에는, 상병명란에 "좌견관절 극상근 파열"과 함께 이 사건 상병인 "좌 견관절 염좌"가 기재되어 있고, '재해로 인한 최초 증상(환자가 진술하는 대로)'란에 2014. 1. 14. 14:00 최초 발생, 증 상의 내용 좌측 어깨를 들어 올릴 수 없고 아프다라고 기재되어 있으며, 입원사유란에 '좌견관절 부위의 부종 및 압통 완치와 운동범위의 회복'이라고 기재되어 있다.④ 소외3은 제1심에서 증인으로 출석하여 2014. 1. 14.과 2014. 1. 24. 소외1과 같은 작업장에서 일하였는데 철근 라이닝 조립작업 도중 소외1이 철근에 맞거나 넘어져 왼쪽 어깨를 다치는 사고를 목격한 사실이 없다고 진술하였다. 그러나 2014. 1. 14. 자 및 2014. 1. 24.자 ○○○○ 주식회사의 출력일보(갑 제6호증)의 기재에 의하면 소외1의 작업 내용(조립)과 소외3의 작업 내용(스판 철근)이 달리 기재되어 있고, 당심 증인 소외2은 '2014. 1. 14. 작업현장에서 소외3을 보지 못하였다고 진술하였다. 이러한 사정들과 이 사건 사고의 내용과 상해의 정도가 비교적 가벼운 것인 점 등에 비추어 소외3은 이 사건 사고 당시 이 사건 사고의 발생을 제대로 보지 못하였을 가능성이 큰 것으로 보인다.⑤ 이 사건 현장에서 일하였던 소외5, 소외6 또한 '2014. 1. 14.과 2014. 1. 24. 이 사건 현장에서의 철근 라이닝 조립작업 도중 소외1이 다치는 사고를 목격하지 못하였다는 취지의 목격자 진술서를 작성하였다. 그러나 소외3의 '소외5는 작업반장이 어서 실제로 작업은 하지 않았고, 소외6은 소외1과는 다른 반대편에서 작업을 하였다는 증언 내용에 비추어 소외5, 소외6 또한 이 사건 사고를 제대로 목격할 수 있는 위치에 있지 않았던 것으로 보인다.⑥ 소외1이 이 사건 사고 즉시 원고 또는 ○○○○ 주식회사에게 사고사실을 보고하지 않았고, 소외1과 소외4, 소외2이 이 사건 사고 이후 ○○○○ 주식회사로부터 이 사건 현장의 출입을 금지당하거나 해고를 당하고 그 과정에서 노임과 해고수당 문제 등으로 갈등을 빚고 있었다는 사정만으로 그들의 진술 또는 진술서의 기재가 모두 허위라고 단정할 수는 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2