요양비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2013구단19304,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2013. 3. 4. 원고에게 한 요양비부지급처분을 취소한다.2. 항소취지제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 아래 기항과 같은 판단을 추가하는 외에는 제1심판결의 이유와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 추가 판단가. 피고의 주장요지 피고는 당심에서 원고의 발기부전이 업무상 재해로 발생한 것이라 볼 수 없고, 원고의 증상이 외상에 의한 미세혈관폐쇄성 발기부전에 해당되지 않으며 비수술적 치료가 가능하였던 것으로 보이는 이상 원고가 시술받은 음경보형물 삽입술로 인한 요양비용은 산업재해보상보험법에 따른 요양급여 지급 대상에 포함되지 않는다는 취지로 거듭 주장한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법은 산업재해보상보험 사업을 통하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 하여 제정되었다. 위 법은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 업무상 재해로 규정하면서(제5조 제1호), 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 요양급여를 지급한다고 규정하고(제40조 제1항), 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 고용노동부령으로 정하도록 하였다(제40조 제5항). 한편 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2014. 3. 31. 고용노동부고시 제2015-16호로 개정되기 전의 것)은 제2조에서 요양급여의 비용은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장관이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다고규정하였고, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 제9조 제1항 [별표 2] 제1호다.목에서 발기장애로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료는 요양급여 대상에서 제외되는 사항이라고 규정하였다.2) 위 산업재해보상보험법의 입법 취지와 목적, 요양급여에 관한 관련 규정의 체계, 형식과 내용 등을 토대로 제1심 및 이 법원이 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들과 제1심이 들고 있는 이유를 종합하여 보면 이 사건의 경우 원고의 발기장애는 업무상 재해로 인하여 발생한 근로자의 부상·질병 또는 장해로서 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 경우에 해당한다고 봄이 상당하므로 이를 치료하는 과정에서 실시된 음경보형물 삽입술 및 그에 따른 약제비, 치료재료에 관한 요양비는 산업재해보상보험법상 요양급여 대상에 포함된다고 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.① 기록에 의하면 원고는 2004년경부터 업무상 재해로 인하여 '요추 5-1 천추간추간판 탈출증, 천추신경 일부 마비, 마미증후군'의 부상을 입어 요양을 받던 중 '상세불명의 남성 발기장애, 신경인성 방광의 기능장에'를 추가상병으로 인정받았음을 알 수 있다. 원고는 위 상병들에 관하여 재요양을 신청하여 2012. 9. 5.경 피고로부터 재요양승인을 받은 다음 음경보형물 삽입술을 시술받았다(갑 제3호증). 원고가 위 재요양 신청 당시 첨부한 소견서에는 '환자의 발기부전에 대하여 치료 시행 중이나 뚜렷한 호전이 없어 수술적 치료가 고려된다.'는 종합 소견과 함께 입원 후 수술치료를 시행하겠다는 계획이 포함되어 있다(갑 제4호증). 이에 의하면 피고 역시 원고의 발기장애가 업무상 재해로 인하여 생긴 부상 또는 질병에 해당하고 그에 대한 적극적 치료가 필요하다는 점에 대해서는 인정하고 있는 것으로 보인다.② 그럼에도 피고는 원고가 음경에 직접적인 외상을 입은 경우나 미세혈관폐쇄성 발기부전에 해당하지 않는 이상 음경보형물 삽입술은 요양급여로 인정되지 않는다고 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙등에서는 발기부전을 모두 비급여 대상으로 정하고 있는 것이 아니라, 발기부전으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우만을 비급여 대상으로 정하고 있을 뿐이므로, 피고의 주장과 같이 외상으로 인한 혈관인성 발기부전만이 요양급여의 승인 대상에 해당한다고 한정적으로 해석할 합리적인 이유가 없다. 산업재해보상보험법의 입법 취지와 목적, 헌법상 보장되는 행복추구권의 내용, 근로자의 재활과 사회 복귀를 실질적으로 지원할 필요성 등을 고려하여 볼 때, 근로자가 업무상 재해로 생긴 발기장애로 인하여 업무 또는 일생생활에서 겪게 되는 어려움을 가볍게 여겨서는 아니 된다. 설령 피고가 내부적으로 외상에 의한 미세혈관폐쇄성 발기부전만을 요양급여의 승인 대상이라고 정했다고 하더라도 이러한 피고 내부의 기준이나 방침이 대외적인 구속력을 갖거나 국민의 요양급여 수급권을 제한하는 효력을 가진다고 볼 수는 없다.③ 기록상 알 수 있는 원고가 겪고 있는 발기장애의 증상과 기간, 기왕의 치료내역과 효과 등에 비추어 원고의 발기장애는 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 경우에 해당한다고 볼 것이고, 원고의 발기장애를 치료하기 위하여 음경보형물 삽입술을 실시할 필요성이 있었다고 판단된다. 원고는 재해 직후인 2005년경부터 오랜 기간 동안 발기장애 치료를 위하여 자가주사요법이나 약물요법 등을 지속적으로 받아왔으나 별다른 효과가 없자 최종적인 수술적 치료방법으로 음경보형물 삽입술을 시술받게 된것으로 보인다.④ 제1심 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 또는 사실조회 결과를 살펴보면 원고가 외상으로 인한 미세혈관 폐쇄에 기인한 발기부전을 겪고 있다고 볼 의학적 근거가 부족하다거나 자연적 노화현상에 따른 발기부전을 배제할 수 없다는 소견이 포함되어 있기는 하다. 그러나 전자는 위 ②항에서 본 바와 같이 합리성이 결여된 근거에 불과하며, 후자 역시 피고 스스로 원고의 발기장애를 업무상 재해로 인한 추가상병으로 인정하고 있는 상황에서 요양급여 승인을 거절할 정당한 근거에 해당한다고 보기는 어렵다. 다른 한편 감정의는 음경보형물 삽입술이 약물치료에 반응하지 않는 환자 군에서 지금까지 30년 이상 사용되고 있는 가장 확실하고 만족도가 높은 치료법으로서 의학적으로 매우 유용하다는 점, 원고의 경우 수술적 치료로는 음경보형물 삽입술이 거의 유일하다는 점(음경동맥재건술은 원고에게는 해당 사항이 없는 수술법이다), 2005. 4.경 실시한 도플러 초음파 검사 등에서 혈관인성 발기부전이 아닌 것으로 나타났으나 음경보형물 삽입술이 시행된 시점은 2012. 12.경이어서 위 삽입술이 타당하다고 볼 만한 변화가 생길 수 있는 시간이 경과되었다는 점등 원고에게 유리한 소견을 적시하기도 하였다. 여기에 원고의 주치의인 ○○○○○병원 소속 의사가 원고에게 약물 투여와 주사요법 등을 시행하였음에도 전혀 효과가 없어 음경보형물 삽입술이 불가피한 것이라는 견해를 밝힌 사실 등을 보태어 보면 음경 보형물 삽입술은 원고가 추가상병으로 이미 인정받은 발기장애를 치료하기 위하여 필요성이 인정되는 치료방법에 속한다고 볼 것이다.3. 결론원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하다. 피고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2