요양불승인처분취소

【연관판결】대구지방법원,2015구단108,1심-대법원,2016두33926,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2014. 2. 20. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 2. 16.부터 ○○시 이하생략에서 시행되는 공공근로사업(지역공동체 일자리사업)에 참여하여 같은 해 6월까지 일하였다.나. 원고는 2014. 1. 16. ○○병원에서 '좌 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상(좌 회전근개 부분파열)'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단을 받고, 같은 달 17. 피고에게「원고가 2011. 2. 16. 곡괭이로 얼음을 깨는 작업을 하던 중 왼쪽 어깨를 다치는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 병원 치료를 받아오다가 이 사건 상병으로 진단을 받았다」는 이유로 이 사건 상병에 대한 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2014. 2. 20. 원고에 대하여「이 사건 상병은 퇴행성 질환으로 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다」는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사를 청구하였으나 2014. 5. 12. 기각결정을 받았고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였지만 2014. 10. 16. 다시 기각결정을 받았다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 8, 10, 13호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해 당시 일음을 깨기 위해 곡괭이를 내리치다가 어깨에 강한 충격을 받았고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다. 설령 원고에게 기왕증이 있었다고 하더라도, 이 사건 재해로 인하여 그 증세가 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화된 것이다. 따라서 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되고, 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 치료경과 및 소견서 등가) ○○○○의원- 2011. 4. 26.자 진료기록부: 왼쪽 상완 저림(upper arm tingling)나) ○○○○○통증의학과의원- 2011. 7. 8.자 진료기록부: 왼팔, 어깨가 아프다. 움직일 때 아프다.다) ○○○○영상의학과의원- 2011. 8. 11. MRI 소견: 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상라) ○○병원- 2014. 1. 14.자 진료기록지: 2011. 2. 16. 눈 치우다가 다침마) ○○대학교병원- 2015. 12. 16.자 진단서: 회전근개의 건 손상, 2011년 곡괭이질 하다가 수상한 이후 발생함(본인 진술). 상기 질병에 대해 본원 외래 통해 치료 중임2) 피고 자문의들 소견① 2011, 8. 11. 촬영한 MRI 소견 상 극상건의 관절내 부분파열 소견이 보이고, 이는 일회성 재해보다는 만성 과사용으로 유발될 수 있는 손상으로, 2014. 1, 16. 추가 촬영한 MRI 소견상에도 병변의 특별한 변화 소견이 보지 않는바, 재해로 인하여 악화된 것으로 보기가 힘들 것으로 사료됨(자문의사 1)② MRI 소견상 회전근개 부분파열은 있으나 퇴행성 변화가 동반된 것으로, 원고가 주장하는 재해와의 의학적 인과관계는 명확하지 않은 것으로 사료됨(자문의사 2)③ 좌측 견관절 자기공명영상에서 회전근개 건염, 회전근개 부분파열의증, 견봉 골극 소견과 함께 이두근 장두의 아탈구, 변성소견을 확인함. 위의 소견들은 단일외상으로 발병하기 어려우므로 외상과의 상당한 인과관계를 인정하기 어려움(피고 본부 자문의사)3) 제1심 신체감정의(○○대학교 ○○의료원)의 견해- 원고의 나이, 재해 경위 및 MRI 소견 등을 종합할 때, 이 사건 상병은 퇴행성으로 판단됨- 작업 강도, 진료기록 및 방사선 소견을 종합할 때, 이 사건 재해와 이 사건 상병과의 인과관계를 인정하기 힘듦- 이 사건 재해가 이 사건 상병의 발병에 기여한 정도는 5% 미만- 이 사건 상병은 퇴행성일 가능성이 높기 때문에 기왕증일 가능성이 높고, 단 한 번 힘의 작용으로 발병하였다고 보기 힘들다고 판단됨【인정사실】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 13, 14, 17, 18호증(가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○의료원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조).앞서 본 바와 같이 원고가 공공근로를 하는 기간 동안 왼쪽 어깨 통증으로 병원에서 치료를 받은 사실 및 이후 이 사건 상병으로 진단을 받은 사실은 인정된다. 그러나 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정, 즉 ① 제1심 신체감정의는 이 사건 상병이 퇴행성으로 기왕증일 가능성이 높고, 이 사건 재해가 이 사건 상병의 발병에 기여한 정도는 5% 미만으로 판단된다는 소견을 밝히고 있는 점, ② 피고의 자문의들 역시 이 사건 상병이 외상으로 발생한 것이 아니라 퇴행성 병변에 해당하고, 이 사건 재해로 인하여 증상이 악화된 것으로 보기 힘들다는 견해를 피력하고 있는 점, ③ ○○병원의 2014. 1. 14.자 진료기록지 및 ○○대학교병원의 2015. 12. 16.자 진단서에는 이 사건 재해로 인하여 이 사건 상병이 발생한 것으로 기재되어 있으나, 이는 이 사건 상병의 발생원인에 관한 원고의 진술을 그대로 기술한 것에 불과한 점, ④ 달리 이 사건 상병이 급성으로 유발되었다고 볼 증거가 없고, 원고가 공공근로를 하면서 어깨에 심한 부담을 주는 일을 하였다고 보기도 어려운 점 등을 종합하면, 제출된 증거만으로는 이 사건 재해(또는 이를 포함한 업무)로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적 경과 이상으로 악화되있다고 인정하기에 부족하다.따라서 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2