유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2015구합58461,1심-대법원,2017두33701,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다,2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2015. 1. 13. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 적을 판결 이유는 제1심 판결문의 해당 부분 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 이 사건 상병으로 장기간 침상생활을 하면서 면역력이 저하됨에 따라 그 합병증으로 폐렴과 패혈증이 발생하였거나 병원 내에서 폐렴에 감염된 것이고, 망인의 상태가 사망 직전 급격히 악화된 점에 비추어 이 사건 상병에 기인한 폐동맥 색전증으로 폐렴이 발생하였을 가능성도 충분하므로, 망인은 업무상 질병인 이 사건 상병의 합병증으로 사망하였거나 위 상병이 기존질환을 자연경과 이상으로 악화시켜 사망에 이르게 된 것이다 따라서 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 인정되고, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 망인의 건강상태 등가) 망인은 사망 당시 만 72세로 키는 164m, 체중은 55kg이었다.나) 망인은 하루에 1갑 정도의 담배를 40년간 피워 왔다.다) 망인은 2004. 11. 17, 폐렴으로, 2005년 5월 이후 수차례에 걸쳐 상세불명의 천식 또는 만성 기관지염으로, 2010. 7. 19, 2010, 8. 16., 2010. 10. 11., 2014. 4. 26., 2014. 5. 7., 2014. 6. 25., 2014. 8. 20” 상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환으로 각각 진료 받은 사실이 있다.라) 망인은 2014. 2. 6. ○○○○○내과의원에서 일반건강검진을 받으면서 흉부방사선촬영을 하였는데, 그 결과 양측 폐상엽 염증후 섬유화변화, 만성 기관지염의증 등의 소견을 받았으며, 판정 의사로부터 금연 및 정기적 검진을 받으라는 권고를 받았다.2) 망인의 기존 폐질환 치료 경과가) 망인은 2010년 4월경 ○○○○병원에서 만성 폐쇄성 폐질환 진단을 받고 약을 처방받았으나 2010년 10월 이후 치료를 받지 않다가, 2014, 4. 26. 호흡곤란 증세가 심해지고 기침, 가래, 고열 증상이 나타나자 다시 ○○○○병원에서 입원치료를 받았다.나) 망인의 폐활량 측정결과는 다음과 같았다.측정일측정값FEV₁PreFEV₁PostFVC PreFVC PostFEV₁/FVC2014. 4. 29.1.53(53%)1.67(57.7%)2.6(63.8%)2.55(62.5%)65.36%2014. 8. 20.1.45(50.2%)1.44(49.8%)2.48(61.4%)2.52(62.6%)57.06%2014. 9. 1.0,99(34.1%)1.01(34.9%)1.45(35.9%)1.49(36.9%)67.69%※ FVC : 노력성 폐활량 (Forced vitai capacity), 환자로 하여금 최대로 숨을 들이 쉬게 한 다음 최대의 노력으로 숨을 끝까지 내쉬게 했을 때 내쉰 양FEV₁ : 1초간 노력성 호기량 (Forced expired volume in one second), 숨을 최대로 들이 쉰 다음에 자기의 노력을 다해 내쉴 때 첫 1초간 내쉰 양Pre : Pre meas(measure), 실제 검사 수치Post : Postbronchodilator test, 기관지 확장제를 사용한 후의 반음 검사 수치FEV₁/FVC 비율 , 정상인은 노력성 폐활량의 70% 이상을 첫 1초에 내쉴 수 있어 FEV₁ /FVC 비율이 0.7이상이 된다. 반면 이 비율이 0.7보다 적다면 폐쇄성 소견을 보이는 것으로 만성폐쇄성폐질환이 있다고 진단일 수 있다.다) 앞서 본 바와 같이 망인은 2014년 2월경 의사로부터 금연을 권고받았음에도 이 사건 사고일 무렵까지 하루에 담배 1갑 정도씩 계속 흡연하였다.3) 망인의 이 사건 상병 치료 경과가) 망인은 이 사건 사고 발생일인 2014. 8. 28.부터 2014. 10. 9.까지 ○○○○병원에서 입원치료를 받았는데, 이 사건 상병에 따른 수술 이후 퇴원 시점까지 호흡곤란 등의 내과적 증상은 없었다.나) 망인은 2014. 10. 10.부터 2014. 11. 23.까지 ○○정형외과에 입원하여 물리치료, 보행연습, 근력운동 등 보존적 치료를 받고 있었다. 보행이 불편하기는 하였으나 일상생활 수행능력에는 큰 지장이 없었다.다) 망인은 2014. 11. 23. 가습이 답답하고 숨이 차는 증세가 발생하여 같은 날 22:00경 ○○○○병원으로 이송되었고, 다음날인 2014. 11. 24. 다시 ○○○○병원으로 이송되었는데, 당시 망인은 목발을 짚고 걷는 정도의 보행이 가능하고 경구섭취 및 자가 배뇨가 가능한 상태였다.4) 관련 의학지식○ 만성 폐쇄성 폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)은 장기간 유해한 가스나 먼지를 흡입하여 기도(기관지) 내에 만성 염증성 변화가 생김으로써 기관지의 공기 유통이 힘들이지는 질환으로, 담배에 들어있는 니코틴 등의 화학물질 이 원인의 85~90%이며 드물게 직업상 노출되는 분진이나 가스가 원인이 될 수도 있다. 흡연 등에 의하여 기관지에 만성염증이 생기면 점막이 부어오르고 기침과 함께 가래가 많이 생긴다. 또한 기도가 좁아짐으로써 숨길이 좁아지게 되고 그 결과 공기가 잘 소통될 수 없이 호흡곤란이 생긴다. 그 뿐만 아니라 세기관지(소기도)에도 염증과 기도폐쇄가 생기며 폐의 가장 중요한 기능인 산소와 탄산가스의 교환이 일어나는 허파 꽈리(폐포)가 녹아서 폐의 가스교환기능이 감소하고 폐의 탄력성이 감소하여 기관지내경도 좁아진다. COPD의 중등도는 FEV₁ 수치를 건강한 사람의 정상 예측치와 비교하여 퍼센트로 나타낸 단위로 분류한다. 예컨대 FEV₁ 수치가 50%라면 이 환자의 폐기능 이 건강한 사람과 비교하여 50%정도라고 가늠할 수 있다. FEV₁ 수치가 50%보다 작으면 중증 만성폐쇄성폐질환으로 분류하며 폐렴, 호흡부전 등으로 사망하는 위험이 현저히 커지게 된다. COPD의 중등도는 다음과 같은 네 단계로 분류된다.중증도에 따른 만성페쇄성페질환의 분류단계특징제0기:위험시기·정상폐기능·만성 증상(기침, 가래)제1기:경증의 COPD·FEV₁/ PVC 〈 70%·FEV₁≥80% (정상 예측치)·만성 증상(기침, 가래) 동반 혹은 비동만제2기: 중등증의 COPD·FEV₁/ FVC〈70%·50% ≤ FEV₁ 〈 80%·만성 승상(기침, 가래) 동반 혹은 비동반제3기: 중증의 COPD·FEV₁/ FVC〈70%·30%≤FEV₁〈50%·만성 증상(기침, 가래) 동반 혹은 비동반제4기:고도중증의 COPD·FEV₁/ FVC〈70%·FEV₁〈30% 혹은 FEV₁〈50% 이면서 만성호홉부전 동반○ 폐렴은 병원균이 감염된 장소가 병원 밖인지 혹은 병원 내인지에 따라 병원 내 감염과 병원 외 감염으로 구분한다, 병원 내 감염 폐렴은 병원에 입원하고 있는 환자에서 입원 48시간 이후에 발생한 모든 감염성 폐렴을 말하며, 사망률이 높다. 일반적으로 병원 내 감염 폐렴을 일으키는 흔한 병원균은 슈도모나스, 황색포도상구균, 대장균, 크렙시엘라, 그람음성간균, 혐기성 세균 등이다,5) 의학적 소견가) 피고 자문의 1외부 의무기록 검토 결과, 망인은 2014년 4월 만성 폐쇄성 폐질환으로 입원치를 받은 병력이 있고 그 이전부터 유사질환으로 수차례 치료받은 바 있으며, 2014. 8. 28. 이 사건 사고 후 발생한 골절 수술 후 특이 합병증 없이 자발적 보행 가능한 상태 에서 재활치료 중이었다는 점 고려 시 2014. 11. 25. 망인의 사망원인이 이 사건 사고 보다는 기존의 폐질환에 기인하였다고 판단됨.나) 피고 자문의 2망인은 2010년 만성 폐쇄성 폐질환을 진단받아 치료를 받았고 2014년 4월 폐질환 악화로 치료받았던 적이 있음, 2014년 8월 이 사건 사고로 인한 이 사건 상병으로 수술 후 목발 짚고 보행이 가능했던 상대였음. 2014년 10월 호홉곤란이 악화되었고 폐렴 진단하에 치료 중 사망한 것으로 보아 이 사건 상병에 의한 후유증으로 보기 어렵고 기지질환인 만성 폐쇄성 폐질환의 악화에 의한 사망일 가능성이 높다고 생각됨.다) ○○○○병원 호흡기내과 의사 소외1○ 움직임이 제한된 상황에서 폐렴이 발생할 수 있는 가능성은 배제할 수 없음.○ 만성 폐쇄성 폐질환 및 흡연 기왕력이 있는 사람은 폐렴이 발생할 수 있는 빈도가 기저질환이 없는 건강한 사람보다 높은 것으로 의학계에 보고되어 있음라) ○○○○○ 재활의학과 의사 소외2(이하 '○○○○○ 기록감정의'라 한다)○ 망인의 추정 사인이 폐렴에 의한 색전증이라면 망인의 사망 원인의 큰 부분은 만성폐쇄성폐질환이다. 그러나 망인의 사망 당시 d-dimer 수치의 급증, 산소포화도의 급감 및 하지의 복합골절상태 등을 고려할 때 폐동맥 색전증이 의심되고, 망인의 사인이 폐동맥 색전증이라면 그 전행사인은 이 사건 상병 및 그에 따른 수술 후유증으로 보는 것이 합당하다.○ 그런데 관련 의무기록만으로는 망인의 사망 원인이 폐렴으로 인한 패혈증인지 폐동맥 색전증으로 인한 패혈증인지 확실하지 아니하고, 폐동맥 색전증을 증명할 만한 자료가 없다.○ 장기간 입원은 폐렴의 발생률을 증가시키며, 기존 COPD를 고려할 때 장기간 입원이 폐렴 및 패혈증을 발생시켰을 가능성을 배제할 수 없다.마) ○○○대학병원 호흡기내과 의사 소외3(이하 '○○○대 기록감정의'라 한다)(1) 2015. 7. 29.자 진료기록감정결과○ 망인은 폐렴으로 사망한 것으로 추정되고 만성 폐쇄성 폐질환을 치료한다고 해서 폐렴을 예방할 수는 없다. 만성 폐쇄성 폐질환은 폐렴의 위험인자 중 하나임.○ 지속적인 흡연은 만성 폐쇄성 폐질환을 악화시킴. COPD 폐활량 측정결과를 살펴보면 망인은 2014. 4. 29. 제2기, 2014. 8. 20. 제3기에 해당하므로 수치상 악화되고 있음.○ 망인의 2014. 8. 20. 당시 폐기능 상태로 보아 망인이 만성 폐쇄성 폐질환의 자연악화로 사망하지는 않음○ 이 사건 상병 관련 수술 및 치료 등의 합병증으로 인하여 만성 폐쇄성 폐질환이 악화되어 사망에 이른 것이라고 볼 수는 없음. 망인은 2014. 8. 28. 재해와 관계없는 폐렴으로 사망한 것으로 추정됨. 피고 자문의 견해는 대체로 타당함.(2) 2016, 8. 2.자 사실조회 회신○ 1990년부터 2003년까지 조사된 바에 의하면, 남자 폐렴환자 10,000명에서 40~49세의 사망자 수는 0.1명, 50~59세는 1.1명, 60~69세는 3.5명, 70~79세는 20.5명, 80~89세는 86명, 90세 이상은 159명이있음.○ 망인의 폐렴 감염경로는 코, 입, 인후두 등 상기도 근처에 병원균이 정착하여 있다가 소량이 흡인되었을 가능성이 높음.○ 병원 내 감염과 병원 외 감염의 증상 및 징후에는 차이가 없음.○ 한성 폐쇄성 폐질환, 기관지 확장증이 폐렴의 악화에 영향을 미쳤음.(3) 2016. 8. 30.자 진료기록보완감정 결과○ 망인에게 폐렴이 발생하였다고 본다면 그 원인은 세균일 가능성이 높고, 병원에 입원한 상태에서 폐렴이 발생하였기 때문에 원내 폐렴이라고 할 수 있다. 다만 일반적으로 폐렴을 일으킨 병원균이 무엇인지 모르는 경우가 더 많고, 당인의 경우에도 어떤 병원균인지 알 수 없다.○ ○○○○병원 검사 결과에 의하면 크렙시엘다 균이 발견되지 않으므로 망인의 폐렴의 원인균이 아니다,○ 입원 요양한다고 해서 면역력 저하는 나타나지 않으나, 병원에 입원하여 있는 것만으로도 폐렴의 발생 위험이 증가한다.○ 감염 기회의 증가는 어떤 시술을 하느냐에 따라 달라지며, 망인은 주로 경구 약제와 물리 치료만을 하였으므로 감염기회의 증가가 있다고 할 수 없지만, 병원에 입원하여 있는 것 자체만으로도 폐렴의 위험인자이다.○ 망인의 나이, 흡연력을 고려하더라도, 망인은 입원치료에 내재되어 있는 원내 감염의 가능성이 기존의 폐질환과 병합하여 자연경과 이상으로 심한 폐렴과 패혈증으로 진행하였을 가능성이 있다.○ 망인의 사망 전날 촬영된 조영제를 사용한 흉부 CT에 색전증이 의심되는 부분이 없다. 망인과 같이 갑자기 사망할 정도라면 색전증이 심한 경우이므로 조영제를 사용한 흉부 CT에서 보이지 않을 가능성은 없다.(4) 2016. 10. 24.자 진료기록보완감정 결과○ 망인은 2014, 11. 23. 호흡곤란 호소 당시에 그 혈액가스 검사 수치로 볼 때 위독한 상태에 있었다. 그 수치를 보면 산소 수치는 정상이고 이산화탄소 수치가 많이 증가되어 있어 폐렴보다는 COPD 악화의 가능성이 더 높다.○ 망인의 혈액가스 수치와 흉부 CT검사 소견으로 세균성 폐렴과 흡인성 폐렴을 구별할 수는 없다.○ ○○○○병원 검사 결과에 의하면 그람음성간균이 발견되지 않으므로 망인의 폐렴의 원인균이 아니다.○ COPD는 폐렴의 위험인자이다. 그리고 폐기종 및 기관지 확장증도 폐의 구조적 변화로 인하여 폐렴의 위험인자이다. 위험인자라고 하는 것은 정상인에 비해서 폐렴이 잘 걸린다는 것을 의미한다.[인정 근거] 갑 제4호증, 을 제2 내지 4, 7, 8호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○병원 및 ○○정형외과에 대한 각 사실조회 결과, 제1심 법원의 ○○○대학병원장 및 ○○○○○장에 대한 진료기록감정결과, 이 법원의 ○○○대학병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학병원장에 대한 2016. 8. 30.자 및 2016. 10. 24.자 각 진료기록보완감정결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 또는 위 질병에 따른 사망 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 참조). 또한, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 질병이 발생한 경우 그와 같은 추가질병까지 업무 상 재해로 보기 위하여는 적어도 추가질병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 참조).2) 위와 같은 법리를 염두에 두고 이 사건에 관하여 살펴보건대, 망인이 입원치료에 내재되어 있는 원내 감염의 위험에 노출되어 폐렴이 발병하고, 그 결과 사망하였을 가능성을 배제할 수 없지만, 위 인정사실 및 을 제8호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.가) 이 사건 상병에 의한 입원으로 병원 내 폐렴이 발병하였다고 보기 어렵다.○ 망인은 적어도 이 사건 사고일인 2014. 8. 28. 이후 ○○정형외과로 전원하였을 무렵인 2014. 10. 10.부터는 목발로 보행이 가능하였는바, 망인이 전혀 거동을 하지 못하였거나 음식을 섭취하는 등의 일상생활을 할 수 없는 정도는 아니었던 것으로 보이고, 이 사건 상병으로 인한 수술 후에 별다른 내과적 증상이 보이지 않았으므로 망인이 이 사건 상명으로 인해 거동을 하지 못하여 면역력이 약화됨으로써 폐렴이 발병하였다고 보기는 어렵다.○ ○○○대 기록감정의는 망인이 병원 내 감염에 노출되었을 가능성이 있고 흡인성 폐렴이었을 가능성도 있다고 보고 있다. 그러면서도 위 기록 감정의는 ○○○○병원 검사 결과를 토대로 병원 내 감염 폐렴을 일으키는 주요 병원균인 크랩시엘라, 그람음성간균이 망인에게 발병한 폐렴의 원인균이 아니라는 소견을 밝히고 있다. 또한 망인의 혈액가스 수치와 흉부 CT검사 소견으로는 세균성 폐렴과 흡인성 폐렴을 구별할 수는 없다고 보고 있다. 그렇다면 병원 내 감염에 노출되었을 가능성이나 흡인성 폐렴의 가능성을 인정한 ○○○대 기록감정의의 소견은 뚜렷한 근거없이 역학적 가능성이 있음을 추상적으로 밝힌 것에 불과한 것으로 보일 뿐이다.○ 설령 망인에게 발생한 폐렴이 병원 내 세균 감염에 의한 폐렴이라 하더라, 그와 같은 사정만으로는 위 폐렴과 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있음을 인정하기에 여전히 부족하다. 병원 내 감염이란 일반적으로 입원 당시에 없었던 혹은 잠복하고 있지 않던 감염이 입원기간 중 또는 퇴원 후 일정기간 내에 발생하는 것을 의미 할 따름이어서, 병원 내 감염이라는 사유만으로 그것과 기존의 상병 사이에 인과관계가 인정되는 것이 아니다. 실제 망인은 병원에 입원하여 있었으므로 폐렴의 위험성에 다소 노출되기는 하였으나 주로 경구 약제와 물리 치료만을 하였으므로 감염 기회의 증가가 그리 크다고 할 수 없다.나) 망인의 사인을 폐동맥 색전증으로 추정하기도 어렵다.○○○○○ 기록감정의는 망인의 사망 당시 d-dimer 수치의 급증, 산소포화도의 급감 및 하지의 복합골절상태 등을 고려할 때 폐동맥 색전증이 의심되고, 망인의 사인이 폐동맥 색전증이라면 그 선행사인은 이 사건 상병 및 그에 따른 수술 후유증이라는 소견을 제시하였다. 그러나 위 기록감정의 스스로 인정하듯이 관련 의무기록에서 망인의 폐동맥 색전증을 증명할 만한 자료를 찾을 수 없다. 게다가 ○○○대 기록감정의는 '망인의 사망 전날 탈영된 흉부 CT에 색전증이 의심되는 부분이 없었다'는 소견을 밝혔다(2016. 84 30.자 진료기록보완감정서). 나아가 망인과 같이 갑자기 사망할 정도라면 조영제를 사용한 흉부 CT에서 보이지 않을 가능성이 없는 점, 폐렴이 심한 경우에도 d-dirner 수치가 증가할 수 있는 점, 망인은 사망 당시 이 사건 사고일로부터 이미 약 3개월이 경과하여 목발 보행이 가능한 상태였던 점까지 고려하면, 제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과만을 토대로 망인이 폐동맥색전증으로 사망하였다고 인정할 수 없다.다) 망인이 이 사건 상병으로 인해 병원에 입원하여 침상생활을 하게 됨에 따라 건강한 사람에 비하여 전반적인 신체기능의 저하가 진행되었을 수는 있으나, 앞서 본 망인의 연령, 흡연력, 이 사건 사고 이전의 망인의 만성 폐쇄성 폐질환 치료 내역, 이 사건 상병의 치료 경과, 입원 요양한다고해서 면역력 지하는 나타나지 않는다는 당심 감정의의 소견 등에 비추어 볼 때, 원고가 주장하는 사정만으로 이 사건 상병이 망인의 사망에 직접적인 영향을 미쳤다고 추단할 수는 없다.라) 망인의 만성 폐쇄성 폐질환의 악화, 흡연력, 연령과 같은 요인이 망인의 건강에 악영향을 끼쳐 망인을 사망에 이르게 하였을 가능성을 배제할 수 없다.○ 흡연과 만성 폐쇄성 폐질환이 폐렴 발병의 위험인자라는 점에 대해서는 의학적 소견이 대체로 일치한다. 그런데 망인은 사망일로부터 약 4년 전 만성 폐쇄성 폐질환을 진단받고도 이를 제대로 치료하지 않았고, 2014년 2월경 의사로부터 금연을 권고받았음에도 하루에 한 갑 이상의 담배를 계속 피움으로써 만성 폐쇄성 폐질환이 점차 악화되었다. 이처럼 고령인 망인이 평소 건강관리에 소홀히 하고 장기간 흡연을 계속한 것이 망인의 건강에 악영향을 끼쳐 망인을 사망에 이르게 하였을 가능성도 적지 않다.○ FEV₁ 수치가 50%보다 작으면 중증 만성 폐쇄성 폐질환으로 분류하며 폐렴, 호흡부전 등으로 사망하는 위험이 현저히 커지게 된다. 그런데 망인의 폐활량 측정 결과는 기관지 확장제를 사용하였는지 여부와 관계없이 2014, 4. 29.부터 꾸준히 악화 되어 2014. 9. 1.경에는 34%까지 떨어졌음이 확인된다. 또한 망인이 2014. 11. 23. 호흡곤란을 호소한 것은 이산화탄소 수치의 증가로 볼 때 폐렴보다 COPD 악화의 가능성이 더 높다는 ○○○대 기록감정의의 소견이 있다. 망인의 폐렴, 패혈증, 그로 인한 사망에 어떤 식으로든 만성 폐쇄성 폐질환이 개입하였으리란 점에는 모든 의학적 견해가 일치하는 바, 위와 같이 만성 폐쇄성 폐질환이 악화된 경위는 망인의 사망과 이 사건 사고, 그로 인한 요양 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵게 하는 요소이다.3. 결 론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 기각하여야 할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하다. 따라서 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2