요양급여불승인결정처분취소 청구

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 3. 31. 원고에게 한 요양급여불승인결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 2008. 1. 2. 전남 ○○○○의 환경미화원으로 입사한 원고는 2014. 12. 9.경 화순 ○○병원에서 '양쪽 일차성 무릎관절증, 양측 슬관절 반원상 연골파열'을 진단받고 2015. 1. 13. 피고에게 '양측 슬관절 내측 만월상 연골파열(퇴행성)'을 신청 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 하여 요양급여 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2015. 3. 31. 원고에게 환경미화 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 불승인 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었고, 재심사청구를 하였으나 2015. 8. 13. 기각되었다.(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 원고는 ○○○○에 환경미화원으로 입사한 후 주 40시간을 훨씬 초과하여 주당 61시간 동안 쓰레기 수거작업 및 거리청소 업무를 수행하였고, 2008. 1. 3.부터 2012년까지는 쓰레기 운반차량에 탑승하여 다니면서 차량에서 뛰어내리거나 오르는 동작을 반복함으로써 무릎에 부하가 많은 작업을 수행하였으며, 입사 전까지는 이 사건 상병이 발병한 적이 없었으나 2011. 8.경부터는 무릎관절염에 대한 치료를 받기 시작하였고, 2013. 1경부터는 오전에 수레를 이용해 쓰레기 수거작업을 하면서 청소차량이 접근할 수 없는 골목길에서 연탄재, 가구류 등 무거운 생활쓰레기와 재활용쓰레기를 수거하여 차량이 진입하는 큰길가까지 옮기는 작업을 하면서 무릎에 무리가 가는 작업을 반복하였으며, 오후에는 수레를 끌고 주택가와 도로변의 오르막길, 내리막길을 오르내리면서 무릎에 부담주는 작업을 반복적으로 수행하였는바, 이러한 사정을 종합하면, 이 사건 상병은 환경미화 업무로 인하여 발생하였거나 적어도 그 업무로 인하여 기왕증이 자연경과적 진행이상으로 악화되어 발생하였다고 할 것이다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 근무시간과 담당업무○ 2008. 1. 2. 환경미화원으로 입사한 원고는 주간에 09:00부터 18:00까지(점심시간 1시간) 주 6일 근무하되 토요일은 오전만 근무하였고, 초과근무를 할 때는 06:00~09:00까지 근무하였다.○ 원고는 2008. 1. 2. 입사하여 같은 해 7.경까지 6개월 정도는 노면청소차량에 탑승하여, 도로에 있는 모래, 먼지, 낙엽 등을 흡수하는 노면청소차량의 흡수구의 이물질을 제거하는 업무를 하였고, 2008. 8.경부터 이 사건 요양급여 신청시까지 손수레를 이용한 생활쓰레기 및 재활용 쓰레기 수거업무를 수행하였다.2) 업무의 구체적인 내용가) 오전 업무○ 작업내용 : 원고는 약 3시간가량 손수레를 이용하여 청소차량이 들어가지 못하는 좁은 골목길에 있는 생활쓰레기와 재활용쓰레기를 손수레에 실은 후 청소차랑 이 다니는 큰 도로변에 옮겨 청소차량에 옮겨 싣는 작업을 하였다.○ 작업물의 중량 : 생활쓰레기는 쓰레기 봉투규격에 따라 kg~20kg가량 이고, 동절기에는 연탄재 70~80개 정도를 수거하였으며, 가구류 등 생활쓰레기는 하루 평균 100~150kg이나 업무수행 과정 중 중량물의 경우 청소차량으로 수거 처리를 하였다.나) 오후 업무원고는 오후에는 전남 화순군 이하생략에서 화순군 일심교차로까지 직선거리 약 1.5km의 구간을 도보로 이동하면서 집게와 쓰레기봉투를 이용하여 쓰레기 줍는 업무를 수행하였는데, 골목골목을 다닌 관계로 실제 걷는 거리는 직신거리의 2~3배가랑 되었다3) 작업구간의 특성과 무릎에 부담을 주는 작업○ 원고가 담당한 작업구간에는 심한 오르막이나 내리막 같은 경사 구간은 없었다.○ 신장 167m, 체중 65kg인 원고가 수행한 작업 중 무릎에 부담을 주는 작업은 손수레에 쓰레기봉투 등을 싣고 청소차량이 오는 도로변까지 운반하는 과정에서 손수레를 밀거나 끄른 과정에 무릎에 일정 부분 부담을 주는 것으로 확인되었다.4) 기왕의 질병과 이 사건 상병 발병 경위, 병가사용 내역○ 원고는 입사 전인 2007. 6. 4.부터 입사 무렵인 2008. 1. 4.경까지 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 척추협착, 경추 염좌 및 긴장, 기타 명시된 추간판전위 등 경추와 요추부 질병으로 여러 차례 치료받은 전력이 있다.○ 또한 원고는 입사 전인 2006. 8. 2. 같은 해 9. 5. 양쪽 일차성 무릎관절증으로 치료를 받은 경력이 있고, 2008. 1. 2. 입사 후 2011. 8. 3.경부터 2014. 10. 4.경까지 양쪽 무릎관절염 증상으로 계속 치료를 받수갔으며, 2013. 12. 30.경에는 ○○○○병원에서 '기타 반달연골 이상, 내측 반단연골'을 주상병으로, '오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반단연골의 이상, 내측 반달연골, 등을 부상병으로 수술을 받았다○ 한편 원고는 2008년 병가 9일 연가 4일, 2009년 병가 17일 연가 10일, 2010년 병가 28일 연가 8일, 2011년 병가 29일 연가 14일, 2012년 병가 19일 연가 6일, 2013년 병가 34일 연가 15일, 2014년 병가 60일 연가 16일 등 입사 후 이 사건 상병 진단일까지 병가 합계 196일, 연가 합계 73일을 사용하였다.5) 의학적 소견○ 주치의 소견MRI 검사상 내측 반월상 연골 퇴행성 병변이고, 극심한 통증이 지속되면 외만 절제술이 필요한 상태임.○ 재해조사서에 대한 작업환경의학과 전문의 평가 주로 수레를 이용한 청소작업을 수행하는 과정에서 쓰레기가 적재된 수레를 끄는 작업을 반복적으로 수행하면서 중량물 및 부적절한 자세, 반복성의 측면에서 슬관 절부에 부하가 지속적으로 주어지는 것으로 판단됨.○ 자문의사 소견MRI에서 양측 슬관절 관절염과 동반된 내측 반월상연골 퇴행성파열이 있음. 작업의 슬관절 부담정도에 대한 고려가 필요함.○ 업무상질병판정위원회 심의이 사건 상병이 확인되나, 작업 내용상 손수레를 끄는 작업 및 쓰레기를 주우며 걷는 작업 등은 경사로가 아닌 주로 평지에서 하는 작업으로 무릎을 꿇거나 쪼그리는 등의 무릎 부담 작업으로 보기 미흡하고 근무기간 또한 이 사건 상병을 유발한 정도의 기간으로 보기에 짧아 업무와 상병간에 상당인과관계가 인정되지 아니함.○ 감정의 소견- 무릎 관절증은 퇴행성관절염 또는 골성관절염 및 골관절염이라고 불리고, 이는 관절연골 마모가 발생하는 것임. 슬관절 반월상 연골의 기능은 충격을 흡수하고, 체중을 분산하며 관절의 안정성을 제공하는 등의 여러 기능이 있음.- 슬관절 반월상 연골의 손상은 외상으로 발생하는 것과 나이가 들어 반월상 연골의 변성 변화가 일어나고 약해져 쉽게 파열되는 비외상성 퇴행성 파열이 있음. 원고는 반월상 연골 파열은 수평 파열로서 전형적인 만성 퇴행성 파열로 급성 손상이 아님.- 원고가 아침 05:40 출근하여 저녁 18:00까지 쓰레기 수거업무를 수행하면서 무거운 짐을 차량에 싣고, 수거용 수레를 끌고 오르막길을 오르내리는 등의 작업을 계속 수행한다면 무릎 관절증 및 슬관절 반월상 연골의 파열 원인이 될 수 있음. 그러나 직접적인 원인이라고 확실히 말할 수는 없음.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 3, 4, 5, 갑 제5호증의 2, 갑 제10호 증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 질병 등을 말하는 것으로서 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 그런데, 원고의 업무 내용이 쓰레기가 손수레를 밀거나 끄는 과정에서 업무에 어느 정도 부담을 줄 수 있고, 이를 오랜 기간 반복할 경우 이 사건 상병이 발병할 수 있는 의학적 소견이 있는 사실은 인정된다.그러나 다른 한편 앞서 본 바와 같이 위 사실관계에 변론의 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정에 비추어 보면, 위 인정사실만으로 원고가 수행한 환경미화 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 기왕의 질환이 자연경과적 진행 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 상병으로 발전하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.① 원고의 주장과 달리 원고는 2008 1.경부터 2012년경까지 청소차량에서 뛰어내리거나 오르는 등의 업무를 수행한 적이 없다. 입사 후 6개월 동안 수행한 업무는 노면청소차량에 동승해 흡수구가 막힐 때에 이를 제거하는 업무로서 그 업무가 무릎에 과부하를 준다고 보기 어렵다.③ 또한 원고의 주장과 달리 원고의 작업구간에는 무릎에 부담을 줄 수 있는 심한 오르막, 내리막의 경사구간이 존재하지 않는다.원고는 입사하기 1년 5개월 전인 2006. 8.경 만 45세에 이미 퇴행성 양쪽 무릎 관절증의 질환을 가지고 있었고, 이 사건 상병도 비외상성으로 전형적인 만성 퇴행성 파열로서 급성 손상이 아니다.④ 그리고 입사 전 최초 퇴행성관절염이 발병한 시기로부터 연골손상이 발생한 2013. 12.경까지 약 7년 4개월이 경과하였고, 무릎 연골의 마모가 시간의 경과에 따라 자연적으로 진행되는 퇴행성관절염의 특성, 당시 상당한 퇴행성 변화가 오기에 충분한 만 53세인 원고의 나이 등을 고려하면, 이 사건 상병이 퇴행성 질환의 자연 경과적 진행에 따라 발병하였을 가능성도 충분히 있다.④ 감정의도, 원고의 작업이 이 사건 상병의 직접적인 원인이라고 확실히 말할 수 없다고 밝히고 있다.⑤ 한편 피고가 한 재해조사(갑 제1호증의 4)는 원고가 입사 전 퇴행성 무릎 관절염과 같은 과거병력이 없는 것을 전제로 이루어졌고, 당시 업무관련성을 자문한 작업 환경의학과 전문의의 소견도 이를 전제로 한 것인바, 따라서 그 의학적 소견은 이러한 기왕증에 관한 과거 병력을 누락한 채 제시된 것이어서 그대로 믿기 어렵다.⑥ 또한 감정의는 원고가 수행한 업무가 이 사건 상병의 원인이 될 수 있다는 의견을 제시하였으나, 앞서 본 바와 같이 직접적인 원인이라고는 확실히 말할 수 없다고 유보적인 태도를 유지한 점에 비추어 보면, 개연성 정도의 가능성을 밝힌 것으로 보일 뿐이다. 또한 앞서 본 바와 같이 원고가 수행한 바 없는 오르막 내리막 경사구간에서의 반복적 작업을 전제로 감정의견을 제시한 것이므로, 전제사실 자체도 잘못 되었다. 따라서 위 감정의가 제시한 일부 견해만으로는 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과 관계를 추단하기 어렵다.⑦ 원고가 다른 환경미화원들보다 과로를 하였다거나 무릎에 지나친 부담을 주는 업무를 하였다고 인정할 증거가 없고, 원고와 함께 근무한 환경미화원들 중 이 사건 상병으로 진단받거나 치료를 받은 근로자가 있다고 인정할 만한 증거도 없다.⑧ 원고는 입사 전 무릎 관절증 이외에도 경추간판장애, 척추협착, 경추 염좌 및 긴장, 기타 명시된 추간판전위 등 경추와 요추부 질병으로 여러 차례 치료받은 전력이 있는 점에 비추어 보면, 근골격계 질환과 관련한 원고의 체질적인 특성도 무시할 수 없다.3) 따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단하기 어려워 이 사건 상병을 업무상 재해라고 볼 수 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1