요양불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2016누7133,2심【주문】1. 피고가 2015. 5. 19. 원고에 대하여 한 요양급여일부불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○에 입사하여 제관업무를 담당하여 수행하던 중 2015. 1. 28. 눈길에 미끄러져 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 피고를 상대로 위 사고 및 제관공으로 다년간 근무하면서 어깨에 부담이 가는 작업을 수행한 것이 겹쳐 “좌측 극상건, 극하건 및 견갑하근 인대파열, 좌측 견관절 염좌”의 부상을 입었다면서 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2015. 5. 19. 원고에 대하여, '좌측 견관절 염좌'는 업무상 재해로 인한 상병으로 인정되나, '좌측 극상건, 극하건 및 견갑하근 인대파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 이유로 일부 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.라. 원고가 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었고, 재심사를 청구하였으나, 재심사 또한 2015. 11. 18. 기각되었다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장이 사건 사고는 업무상 사고이고, 이 사건 사고로 '좌측 극상건, 극하건 및 견갑하근 인대파열 및 좌측 견관절 염좌'진단을 받은 사실은 분명하므로, 퇴행성 병변 소견이 관찰되고 과거 우측 어깨를 치료받은 사실이 있다고 하더라도, 이 사건 상병은 원고가 기왕에 가지고 있던 상병이 사고의 충격으로 자연적인 진행경과를 넘어 바로 적극적으로 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 악화된 것이라 할 것이므로, 업무상 재해에 해당한다.나. 인정사실(1) 이 사건 사고는 회사 작업장에서 지렛대를 찾는 과정에서 쌓여 있는 눈으로 인해 미끄러져 넘어지게 되었고, 팔을 올릴 수 없어 사고 직후 '○○ 마취통증의학과의원'에서 진료를 받았는데, 큰 병원에서 수술을 해야 할 것으로 추정된다는 소견을 받았다.(2) 원고는 사고 다음날 ○○의료원에서 MRI 촬영을 한 결과 이 사건 상병이 추정되어 인대봉합술을 받았다.(3) 진료기록 감정의의 의학적 소견은 아래와 같다.일반적으로 회전근개 파열은 퇴행성으로 천천히 진행하며, 진행 과정 중 통증과 같은 증상이 있을 수도 있고 없을 수도 있다. 이 사건 사고와 같은 외상으로 인해 없던 증상이 발생하거나 악화될 수 있다. 그러나 이는 회전근개 파열 자체에 의한 증상이라기 보다는 '견관절 염좌'에 의한 증상으로 보는 것이 타당하며, 일정기간 통증완화를 위한 치료 후에는 대개 일상생활 및 근로활동이 가능한 경우가 대부분이다.(4) 주치의의 의학적 소견은 다음과 같다.의학적으로 퇴행변화가 있었을 것으로 판단되나, 그로 인해 부분 파열이 있었어도 원고의 인대 파열은 충격으로 급격히 악화된 상태라고 볼 수 있다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제5, 을 제2, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, ○○의료원장에 대한 사실조회촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강 상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상 실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후 의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).(2) 앞서 본 사실에 의하면, 이 사건 상병은 퇴행성 변화에 기인한 것일 뿐, 이 사건 사고로 발병한 것은 아니나, 아래와 같은 사정을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 기왕에 가지고 있던 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 충격으로 증상이 비로소 나타난 것이거나, 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 악화되었다고 봄이 상당하고, 그렇다면 장해급여는 별론으로 하더라도 요양급여 신청을 하고 있는 이 사건에서 원고의 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.① 이 사건 사고로 팔을 올릴 수 없어 수술 등 치료에 나서게 되었으므로, 어깨에 충격이 상당하였던 것으로 보인다.② 비록 진료기록 감정의는 원고의 증상이 회전근개 파열 자체에 의한 증상이라기보다는 '견관절 염좌'에 의한 증상으로 보는 것이 타당하다는 것이나, 위 감정의의 소견에 의하더라도 일반 회전근개 파열은 퇴행성으로 천천히 진행하며, 진행 과정 중 통증과 같은 증상이 있을 수도 있고 없을 수도 있고, 이 사건 사고와 같은 외상으로 인해 없던 증상이 발생하거나 악화될 수도 있다는 것이며, '견관절 염좌'에 의한 증상의 경우 일정기간 통증완화를 위한 치료 후에는 대개 일상생활 및 근로활동이 가능한 경우가 대부분이라는 것인바, 원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 상병으로 인한 통증이 거의 없었던 것으로 보이고, 이 사건 사고로 팔을 올릴 수 없을 정도가 되어 인대봉합술까지 받았으므로, 오로지 견관절 염좌로 인한 증상 때문에 팔을 올릴 수 없을 정도가 되었다고 보기는 어렵다.③ 더구나 주치의는 퇴행변화로 인해 부분 파열이 있었어도 원고의 인대 파열은 충격으로 급격히 악화된 상태라고 볼 수 있다는 소견을 제시하고 있다.(3) 따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1