요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2018누33212,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 5. 9. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 11. 20.경부터 ○○○○ 주식회사의 근로자로 채용되어 ○○○○ 주식회사가 시공하는 ‘수원～인천 복선전철 용현 외 1개 역사 신축공사’ 현장에 투입되어 근로하던 중, 2016. 1. 21. 용현역 공사 완료 후 남부역 지하 1층에서 작업하다가 가슴이 답답한 증상을 느끼고 병원에 내원하여 “ST분절 비상승 심근경색증(이하, ‘이 사건 상병’이라 한다)” 진단을 받고, 2016. 3. 2. 피고에게 최초요양급여를 신청하였다.나. 이에 대해 피고는, 2016. 5. 9. 원고에게 “이 사건 상병을 유발시킬 정도의 특별한 업무상 부담요인이 확인되지 않고, 기존 개인질환의 자연경과적 발병으로 판단된다.”는 이유로 요양불승인처분(이하, ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 거쳐 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 2016. 7. 1. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 10호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　원고가 작업반장으로서 개통식에 맞추기 위해 인력관리 및 시공작업 등으로 많은 스트레스를 받은 점, 바닥석재공사가 주로 지하에서 이루어지다보니 작업할때 발생하는 분진과 냄새로 인하여 마스크를 착용하고 있음에도 구토나 호흡곤란을 유발할 정도로 열악한 환경에서 작업한 점, 2016. 1. 18.(월요일)과 같은 달 19.(화요일) 한파로 인해 휴무를 하였으나 계속 작업을 미룰 수 없어 한파에도 불구하고 2016. 1. 20., 같은 달 21. 작업한 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 원고가 비록 고혈압, 흡연습관 등 이 사건 상병의 위험인자를 가지고 있었다 하더라도, 당시 한파로 인하여 일을 할 수 없는 조건 속에서 무리하게 작업을 함으로써 그동안 누적된 정신적, 육체적인 스트레스와 극심한 기온변화가 복합적으로 작용하여 이 사건 상병을 유발하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화시켰다고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있음에도, 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단　1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 할 것인데, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화 된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).　2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 증거들, 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 일반적으로 이 사건 상병을 유발할 수 있는 위험인자로는 고령, 흡연, 고혈압, 당뇨병, 가족력, 그 이외 비만, 운동부족 등이 알려져 있는데, 원고는 고혈압으로 2011. 5. 23., 2012. 1. 30., 2013. 2. 28. 의료 기관에서 각 진료를 받았고, 음주(주 2회, 소주 반병), 흡연(1일 반갑, 20년) 등 이 사건 상병을 유발할 수 있는 위험인자를 상당수 보유하고 있었던 점, ② 원고는 과거에도 계속 유사한 업무를 수행하여 왔으므로 업무내용이나 근무형태에 이미 적응이 된 상태였던 것으로 보이고, 이 사건 상병 발병 전 1주간 34시간, 12주간 46.27시간 근로하는 등 업무시간이나 업무량에 있어서 특별히 과중한 근로를 한 것으로는 보이지 않는 점, ③ 이 법원의 진료기록감정촉탁소견도 기존에 관상동맥 위험요인을 가지고 있던 원고에게 연령, 고혈압, 흡연과 같은 다양한 위험요인이 복합되어 이 사건 상병이 나타난 것으로 보이고, 한파에 의한 것이라고는 볼 수 없다는 소견을 제시하고 있는 점, ④ 현대의학상 심장질환의 발병 및 악화의 원인은 업무 관련뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인도 관여하고 있는데, 위에서 본 바와 같이 원고에게 심장질환의 위험인자가 확인되고 이 사건 상병의 발생 전 업무량 및 업무환경에 특별한 변화가 발견되지 않는 이상, 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다는 사정만으로 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인관관계가 있다고 쉽게 단정할 수는 없는 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서, 피고가 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1