추가상병불승인결정처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 11. 30. 원고에게 한 추가상병 불승인결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 4. 8. 16:00경 광주 이하생략 내 ○○○○ 건설현장에서 캐노피 제거 작업을 하던 중 캐노피 구조물과 함께 지상으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.나. 원고는 아래 표와 같이 2012. 4. 12. 우대퇴골 전자간 골절, 우척골주두 골절에 관하여 최초 요양신청을 하여 피고로부터 2012. 4. 17. 최초 요양을 승인받았고 그 이후 2012. 6. 11.부터 2015. 12. 18.까지 7회에 걸쳐 추가상병 요양승인을 받았다.구분신청일자승인일자승인상병최초상병2012. 4. 16.2012. 4. 17.우 대퇴골전자간 골절, 우 척골주두 골절추가상병2012. 6. 4.2012. 6. 11.다발성 골반골 골절, 천골 골절, 양측 상하치골지 골절, 우 4, 5요추 횡돌기 골절〃2013. 4. 29.2013. 5. 20.요천추신경총장애2014. 4. 26.요천추신경총손상〃2013. 5. 16.2015. 8. 10.마미증후군에 의한 신경성 방광〃2013. 12. 31.2014. 1. 16.우 천장관절 골절, 우 3, 4, 5요추 횡돌기 골절〃2014. 9. 19.2014. 10. 7.우 외상성 천장관절 병증〃2015. 9. 4.2015. 12. 18.발기부전다. 원고는 2015. 9. 4. 이 사건 사고로 인하여 '제5요추-제1천추 섬유륜파열, 제 3-4-5 요추간 경도의 추간판 팽윤'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)이 추가로 발병 하였다며 추가상병을 신청하였다.라. 피고는 2015. 11. 30. 원고가 추가상병으로 신청한 "제5요추-제1천추 섬유륜 파열" 및 "제3-4-5요추간 추간판 팽윤"은 관찰되나, 이는 정상인에서도 보일 수 있고, 이 사건 재해 발생일로부터 3년이 경과되어 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 보기 어려우며 기왕증으로 판단된다는 이유로 추가상병신청에 대하여 불승인(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병 중 "제5요추-제1천추 섬유륜 파열"은 수술로 인한 천골변형 등의 원인에 의하여 제5요추-제1천추 섬유륜에 물리적 힘이 가해지거나 주변 조직의 손상이나 약화로 인하여, "제3-4-5요추간 추간판 팽윤"은 낙상에 의하여 척추체에 가해진 강한 충격과 수술 이후 척추체의 불안정성에 의해 발생하였을 가능성이 매우 높은 것이므로 이 사건 상병이 기왕증에 의하여 발병한 것임을 전제로 하는 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실1) 원고 주치의 소견- ○○대병원 주치의 소견"추가상병 발생사유 : 2012. 4. 8. 낙상으로 전신다발성 골절 발생하였고 2014. 8. 29. 시행한 MRI 검사상 요추 5-천추 1간 섬유륜 파열 및 경도의 추간판 팽윤 요추 4-5번, 요추 3-4번 있는데 이는 이 사건 사고와 상관관계를 배제할 수 없다.""원고의 추가상병 발병원인 : 상해와 관련성 배제하기 힘듦""추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 수술 이후 환자 천골변형이 발생하였고, 이에 대하여 섬유륜 파열 및 경도의 추간판 팽윤이 발생할 수 있으리라 사료됨"- ○○대학교병원 CT촬영 판독소견2012. 4. 9.자 검사 : 천추날개 골절, 양측 상하 치골지 골절 등2014. 3. 7.자 검사 : 수술 후 흉터, 우측 천골날개 변형골절의 유착 등- ○○대학교병원의 소견서원고는 우측 척골주두 분쇄골절(술 후 상태), 우측 대퇴골전자간 골절에 대하여 2012. 4. 12. 수술적 치료(우측 척골주두 분쇄골절에 대하여는 금속판을 이용한 관혈적 정복술을, 우측 대퇴골전자간 골절에 대하여 관혈적 정복술 및 압박 고나사를 이용한 내고정술) 시행 후 우측 척골주두 분쇄골절에 대하여 2013. 3. 25. 수술적 치료(금속판 제거술)를, 우측 천장관절 골절, 제5요추-제1천추 섬유륜 파열에 대하여 보존적 치료를 시행받았는데, 수술 이후 천골변형이 발생하였고 이에 대하여 섬유륜 파열 및 경도의 추간판 팽윤 등이 발생할 수도 있으리라 사료되고, 골반이 21㎜ 상방 전위되어 우측 하지 단축으로 인해 골반 통증 지속되어 주기적으로 검사 및 약물치료가 필요할 것으로 사료됨.2) 자문의사회의 심의결과2015. 9. 30. 개최된 피고 ○○지역본부 자문의사회의 심의소견은 다음과 같다.- 자문의사 1신청상병은 재해와 관계없고 퇴행성 질환으로 인과관계를 인정할 수 없음- 자문의사 2퇴행성 질환으로 외상과 관련 없을 것으로 사료됨. 추가상병 불승인 타당- 자문의사 3퇴행성 질환으로 사료되며 외상과의 연관성을 찾기가 쉽지 않음- 자문의사 4최초 재해후 약 2년 후 시행한 MRI 검사상 나타난 소견으로 주로 퇴행성 변화로 추가상병으로 승인하기 어려움- 자문의사 5추가상병은 본건 재해와는 무관한 퇴행성 변화이므로 불승인함이 타당. 수상부 동통이 잔존함3) 재검토 자문결과원고가 피고의 위 자문의사회의 심의결과에 따른 추가상병불승인에 대해여 재검토를 요청함에 따라 피고는 2015. 10. 13. 피고 자문의 3인에게 자문을 받았는데, 자문결과는 아래와 같다.- 자문의 12014. 8. 29. 요추부 MRI에서 제3-5요추간 추간판 퇴행 및 5요추-천추간 섬유륜 파열이 있는데, 이상의 소견은 정상인에서도 보일 수 있는 소견이며, 2012. 4. 이후 3년 이상 경과되어 재해와의 인과관계가 있다고 보기 어렵다- 자문의 2추가상병명은 퇴행성 질환으로 발생한 것으로 판단되어 불승인함이 타당함- 자문의 32014. 4. 8. 촬영한 단순 방사선 사진상에서 요추3-4간, 요추4-5간의 척추체의 골극의 형성소견이 있는 것으로 보아서 2013. 5. 22.과 2014. 8. 29. 촬영한 MRI상 보이는 요추3-4, 요추4-5, 요추5-천추1간의 추간판의 팽윤은 원고의 기왕증으로 판단되며, 이 사건 사고와 직접적인 인과관계를 찾기가 어렵다.[인정근거] 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4 내지 7호증, 을 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 살피건대, 갑 제3호증의 1, 2, 제6, 7호증의 각 기재에 의하면, ○○대학교병원 주치의는 이 사건 사고로 전신다발성 골절 발생하였고 2014. 8. 29. 시행한 MRI 검사상 이 사건 추가상병이 확인되는데 이는 이 사건 사고와 상관관계를 배제할 수 없고, 수술 이후 환자 천골변형이 발생하였고, 이에 대하여 섬유륜 파열 및 경도의 추간판 팽윤이 발생할 수 있으리라 사료된다는 소견을 제시한 사실, 2014. 3. 7.자 C.T. 검사에서 우측 천골날개 변형골절의 유착이 확인되는 사실, ○○대학교병원 발행 소견서에는 수술 이후 천골변형이 발생하였고 이에 대하여 섬유륜 파열 및 경도의 추간판 팽윤 등 발생할 수도 있으리라 사료되고, 골반이 21mm 상방 전위되어 우측 하지 단축으로 인해 골반 통증 지속되고 있다는 소견이 기재되어 있는 사실을 인정할 수 있다.그러나 위 인정사실과 앞서 든 증거에 더하여 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료감정촉탁결과, 감정보완촉탁결과 및 사실조회결과에 제시된 감정의의 아래와 같은 소견에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고 또는 기승인 상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.① 원고는 우측 천장관절을 침범하는 천골 골절, 치골 골절, 우측 요추 3번, 4번, 5번 횡돌기 골절, 우측 대퇴골전자간 골절이 확인되고 골절부위 유합 후 우측 장골이 상방으로 전위되었다, 수술 전 영상에서도 우측 장골이 상방 전위 되어 있으며, 수술 직후에 비하여 시간이 경과하면서 우측 장골의 상방 전위가 더 심해지는 양상이 확인된다, 또한 우측 천장관절을 침범하는 천골 및 골반골절은 근육을 잡아당기는 힘에 의해 골절 자체가 장골의 상방 전위를 유발한다, 또한 우측 대퇴골 전자간 골절 고정 수술 중의 대퇴골은 하방으로 견인하지 상방으로 견인하지 않으므로 원고의 우측 골반의 상방전위는 이 사건 사고로 발생한 우측 천장관절부위 골절 자체의 의한 것으로 추정된다(원고는 수술시 우측골반이 천추의 일부를 물고 올라감으로써 천추의 전위가 이루어졌다는 취지의 주장을 하나, 수술시 우측골반이 천추의 일부를 물고 올라감으로써 천추가 전위된 것이 아니라 낙상에 의하여 골반 및 천추, 요추가 골절됨으로써 우측 골반이 천추의 일부를 물고 올라간 것으로 수술과 무관한 것이다, 부정유합의 정의 자체가 골절 이전의 원래의 위치와 다르게 뼈가 붙는 상태를 말하는 것이므로 뼈가 붙으려면 수개월의 시간이 필요하기 때문에 부정유합이 수술 중에 발생할 수 없다, 원고의 골반 전위는 낙상을 하면서 발생하였고 수술 후에도 지속되었으며 부정유합은 이러한 전위된 골절이 정복되지 않은 위치에 붙는 것이므로 부정유합은 수술 중 발생할 수 없다).② 우측 대퇴골전자간 골절에 대하여 2012. 4. 12. 관혈적 정복술 및 압박 고나사를 이용한 내고정술의 시행을 인한 골반 및 천골 골절에 미치는 영향은 미미하고 제5요추 - 제1천추간 디스크나 인대, 근육 및 주변 구조물의 조직 손상이나 약화에 거의 영향을 주지 않았을 것으로 추정되고, 이들의 변형 및 손상은 이 사건 사고 자체에 주로 기인하였을 것으로 추정된다.③ 천골에 아치 모양의 흉터 및 변형이 확인되나, 재해로 인한 천골의 골절과 요추 3번, 4번, 5번의 횡돌기 골절 및 골반골절이 천골의 변형에 주 원인으로 판단되며 우측 대퇴골전자간 골절에 대하여 관혈적 정복술 및 압박 고나사를 이용한 내고정술은 변형 및 아치 모양의 흉터에 별 영향을 주지 않았을 것으로 판단된다.④ 원고의 제5요추-제1천추간 섬유륜파열은 2014. 8. 29. 촬영한 자기공명영상 검사에 의해 진단되었는데 이는 이 사고 일로부터 2년이상 경과하여 촬영한 영상이므로 인과관계를 추정하기 어렵다(6m 높이에서 추락하면서 가해하는 충격은 매우 크기 때문에 요추 제3, 4, 5 추체에 골절을 유발하면서 추간판에도 어느 정도 손상을 주었을 것으로 추정되므로 제5요추-제1천추간 섬유륜파열에 어느 정도 영향을 주었을 것으로 추정되나, 자기공명영상 검사가 이 사건 사고 이후 2년 이상 경과하여 촬영되었기 때문에 상관관계를 추정하는데 한계가 있다).하지만 골절의 심한 정도를 고려할 때 주변 구조물의 손상은 골절 자체에 의한 것이라고 추정되며 대퇴골 수술 자체에 의한 것은 아니라고 판단된다.⑤ 추간판팽윤은 자연경과적 퇴행성 병변으로 이 사건 사고와의 인과관계가 약하며 제3, 4, 5 요추의 횡돌기 골절이 발생하면서 에너지가 골격에 흡수되어 제3, 4, 5 요추 추간판에는 제5요추-제1천추 추간판에 비해 상대적으로 충격이 훨씬 덜하였을 것으로 추정된다. 따라서 제3, 4, 5요추간 추간판팽윤은 자연경과적 병변으로 추정되어 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다(신경근 압박이 없는 추간판 팽윤은 병적 상태로 보지 않으며 정상적인 퇴행성 변화로 보는 것이 일반적이다, 즉 정상적인 활동을 하여도 노화과정을 통해 자연적으로 추간판 팽윤이 발생된다고 해석된다, 원고의 요추3-4간, 요추4-5간 추간판 팽윤은 자연경과적인 퇴행성 변화에 기인하였을 것으로 추정되며 원론적으로는 이 사건 사고로 일부 영향을 주었을 가능성은 있으나 그 정도는 미미하였을 것으로 추정된다).⑥ 부정유합 및 운동제한은 제5요추-제1천추간 섬유륜 파열 및 요추 4-5간 추간판 팽윤을 악화시키는 요인으로 작용하기 어렵다, 특히 제5요추-제1천추는 유합이 된 상태이므로 그 이후에 섬유륜 파열이 발생할 가능성은 거의 없다, 추간판 팽윤은 추간판의 정상적인 퇴행성 변화로 보기 때문에 수십 년 동안의 일상적인 활동에 의한 변화가 대부분이며 40대 후반이라면 거의 대부분의 일반인에게 추간판 팽윤이 발견 된다, 결론적으로 부정유합으로 인한 후유증상들과 제5요추-제1천추간 섬유륜 파열 및 요추3-4간, 요추4-5간 추간판 팽윤과 연관성은 매우 낮을 것으로 추정된다.⑦ 수술기록지와 수술 중 촬영한 영상에서 실제 수술시 원고의 골반이 후, 상방으로 틀어지거나 전위되었다는 내용이나 영상은 확인되지 않기 때문에 수술시 대퇴골을 틀면서 골반이 올라가지 않았을 것으로 판단된다, 수술기록지와 수술 중 촬영한 영상에서 수술시 대퇴골을 틀면서 수술집기 등으로 척추 등에 충격을 가한 흔적은 확인 되지 않는다, 또한 대퇴골 수술을 하면서 절개하는 상처는 천추와 멀리 떨어져 있기 때문에 수술집기 등으로 척추에 충격을 줄 수 없다.⑧ 제출된 자료에서는 낙상사고 전의 추간판 상태를 판정할 만한 자료가 없으므로 기왕증 유무는 알 수 없다, 자기공명영상검사상 요추3-4간, 요추4-5간 추간판 탈수현상 등 퇴행성 병변이 동반된 팽윤이므로 기왕증일 가능성이 매우 높다, 하지만 요추3-4간, 요추4-5간 추간판 팽윤은 기왕증을 따질 병변이 아니며 정상적인 퇴행과정으로 이해된다.⑩ 원고의 제5요구-제1천추간 섬유륜 파열과 요추 3-4번, 4-5번 추간판 팽윤은 병적 상태로 보기에는 매우 경미한 병변으로서 통상적인 경미한 퇴행성 병변의 정도를 넘지 않는다, 기본적으로 추간판 및 척추의 퇴행성 변화는 수행에 제1형 콜라겐이 증가, 수핵의 탈수화, 섬유륜 팽윤, 섬유륜 파열, 추간판 돌출, 추간판 탈출, 추간판 높이 감소, 분절불안정성 증가, 황색인대 및 후관절 비후 등의 단계를 거치며 결국 추간판 협착증으로 진행된다, 따라서 추간판의 퇴행성 병변에는 추간판의 변성은 해당되나 위축은 해당되지 않는다, 원고는 전형적인 추간판의 퇴행성 병변인 수핵의 탈수화, 섬유륜 팽윤 및 섬유륜 파열 등 변성 소견이 확인된다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1