요양급여불승인처분 취소소송

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 7. 11. 원고에게 한 요양불승인 결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 7. 14. 10:44경 전남 화순군 이하생략소재 '○○○ 신축공사'현장에서 약 30kg 정도의 철판을 양손으로 들고 올리다가 미끄러져 주저앉는 바람에 '척추간 협착증(제3~4~5요추-제1천추간), 추간판 탈출증(제4-5요추간)'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이 발병하였다고 주장하면서 2016. 6. 14. 요양신청을 하였다.나. 피고는 2016. 7. 11. 원고에 대하여 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2016. 11. 2. 기각결정을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 19호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 현장에서 다친 것이 분명하고, 원고의 상병이 퇴행성 소견이 있다 하더라도 원고의 증세 악화에 이 사건 사고가 결정적인 역할을 한 것이 명백하므로 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고가 이 사건 현장에서 일을 하게 된 경위2014. 7. 14. 광주광역시 동구 이하생략 소재 '○○근로자대기소'를 통하여 일당 10만원(직종 : 목수보조)을 받기로 하고 일을 시작함2) 요양신청서상 재해 경위○○주택현장에서 약 30kg 정도의 철판을 양손으로 들고 올리던 중 바닥이 미끄러워 주저앉아 움직일 수가 없게 되자, 동료목수가 부축하여 창고에 눕혔으며 119에 신고하여 ○○○○병원으로 후송되었음3) 이 사건 재해에 대한 건축주 및 공사관계자 진술 (가) 건축주본인 건축현장에서 당시 1건의 재해[재해자 : 손○○, 재해일 : 2014. 8. 8. 주택현장 폼작업 중 추락하여 요추 1, 2, 3, 4번 압박골절 등 재해를 입음]가 발생하여 산재 처리된 사실은 있으나, 다른 재해 사실은 없었다고 진술함 (나) 공사 현장소장 (소외2)당시 원고는 사고 당일 처음 현장에 왔으며, 오전에 일을 시작한지 얼마 되지않아 119 구급차를 이용하여 병원에 옮긴 사실은 있었으나, 현장에서 작업 중 다친 것은 아니고, 당시 원고가 119구급대원에게 "원래 더위를 타면 다리에 쥐가 나고 발작이 난다"고 말하는 것을 분명히 들었으며 당시 원고가 다리가 저려 일을 못하고 앉아 있기에 119 구급차를 불러주었다고 진술함4) 의학적 소견(가) 119 구급증명서○ 구조대상자 : 원고1○ 신고접수일시 : 2014. 7. 14. 11:56.○ 사고 발생장소 : 전남 화순군 이하생략○ 사고 및 질환 : 오른쪽 다리통증 호소○ 이송의료기관 : ○○○○병원○ 병원 도착시간 : 2014. 7. 14. 12:44.(나) 최초내원 의료기관(2014. 7. 14. ○○○○병원)○ 의무기록지- 일하다 우측 장딴지, 허벅지 동통 발생- 경련, 의증 열경련- 족배 동맥(DORSALIS PEDIS A) : 양호- 금일 일하다 우하지 쥐가 내려 내원, 올해 3월 정맥류 수술○ 응급간호진행기록지- 주 호소(C.C) / 병력 (Hx), 오른쪽 다리 소양감(tingling sense)- 건물 밖에서 장시간 일하던 중 갑자기 상기 증상(c/c) 있어 119통해 응급실 내원함- 2014. 3월 하지정맥류 수술- 기타 처치 : 열경련 설명함, 통증 호전 없어 입원함(다) ○○○○병원 입원확인서- 입원 : 2014. 7. 16. ~ 2014. 7. 23. (8일)- 병명 : 척추협착, 요추부말총증후군(라) ○○○○○병원 진료소견서○ 병명 : 척추관 협착증(요추 3번-4번-5번-천추 1번 간), 추간판 탈출증(4-5요추간)○ 의사 소견 : 하지 방사통 및 근력마비, 대소변장애를 주소로 내원, 정밀검사(MRI)상 상병으로 진단되어 2014. 8. 5. 후궁절제술 및 신경감압술 시행한 환자로 현재 하지 근력저하 증상 남아 있는 상태로 지속적인 관찰 필요함(마) ○○○○병원 진단서○ 병명 : 마미증후군, 마미증후군에 의한 신경성 방광○ 진료소견 : 2014. 7.경부터 하지근력저하, 배뇨장애 등 증상이 있어 2014. 8. 5. 척추관협착 및 추간판 신경압박으로 인한 마미증후군 진단 하에 ○○○○○병원에서 수술적 치료 후 본원 내원하여 입원 및 통원으로 하지마비 및 통증, 신경인성 방광 및 장 진단 하에 치료를 받아온 환자임, 현재 하지마비로 인해 휠체어 보행 중이고 신경인성 방광에 대하여는 비뇨기과 검사 및 치료 계획 중에 있음.(라) 피고 원처분기관 자문의사 소견재해경위가 불분명하고 재해 당시 호소하는 증상이 신청 상병과 상이함. 우측하지 동통 및 쥐 내림(정맥류수술)으로 진료기록부에서 확인되고 상기 상병은 급성소견으로 볼 수 없는 퇴행성병증으로 본 재해(재해자 주장)와는 인과관계를 인정할 수 없음(마) 피고 ○○본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한 바, 자기공명 영상검사상 요추3-4-5-천추1번에 척추관 협착증이 확인되며, 요추4~5번에 추간판 탈출증이 확인됨. 다발성 추간판 탈수현상이 확인되나 뚜렷한 급성 추간판 탈출증 소견은 확인되지 않음. 척추관 협착증은 일과성 재해로 발병하는 상병이 아닌 장기간의 퇴행성 병변임. 따라서 신청 상병은 재해와 상당인과관계가 있다고 볼 수 없음[인정 근거] 갑 제4 내지 18호증, 을 제1 내지 3, 6, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 참조), 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1998. 4. 24. 선고 98두3303판결 참조).2) 이 사건의 경우 위 인정사실과 앞서 본 증거, 을 제3, 5, 10호증의 각 기재, 증인 소외1, 소외2의 각 진술 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 갑 제23, 24, 26호증의 각 기재만으로는 원고가 수행한 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과적 진행 속도 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.① 원고는 2014. 7. 14. 10:44경 공사현장에서 약 30kg 정도의 철판을 양손으로 들고 올리다가 미끄러져 주저앉으면서 허리를 다쳐 이 사건 상병이 발생한 것이라고 주장하나, 최초 내원한 의료기관 진료기록부에 기재된 증상, 즉 '우측 장딴지, 허벅지 동통 발생', '금일 일하다 우하지 쥐가 내려 내원'은 이 사건 상병으로 인한 증상으로 보기 어렵다.② i) 이 사건 당시 현장에 출동했던 119구급대원은 이 법정에서 "원고가 당시 오른쪽 다리에 쥐가 난다, 원고가 더우면 쥐가 나서 일을 못한다고 하였다", "당시 사고로 인한 부상이 아니라 단순히 쥐가 난다고 했기 때문에 구급활동일지에 사고부상이 아닌 질병이라고 기재하였다", "당시 원고로부터 자재를 들다가 바닥이 미끄러워 주저 앉았다는 말을 들은 적이 없다", "구급차 안에서 원고가 과거 하지정맥류로 진료를 받았다는 말을 하였다"고 진술한 점, ii) 원고 주장 사고 발생일에 함께 있었던 소외2은 "그 당시 원고가 자신에게 덥거나 힘든 일을 하게 되면 쥐가 난다, 일을 못할 것 같으니 119를 불러 달라, 해마다 그게 반복된다, 오늘은 일을 못할 상황이다, 그날도 쉬다가 처음 나온 날이다"라고 했다고 진술한 점에 비추어 원고의 사고 경위에 관한 주장을 믿기 어렵다.③ 원고가 2014. 8. 2. ○○○○○병원에서 진료받을 당시 담당의는 의무기록지에 "예전에 아내 진료시 본인도 허리 진료를 받아야 한다고 설명 드렸던 환자"라고 기재하였다.④ 원고는 원고가 주장하는 사고 발생일(2014. 7. 14.)로부터 약 23개월이 경과한 2016. 6. 14.에 이르러 이 사건 요양신청을 하였다.⑤ 영상자료상 연령증가에 따른 자연경과적 변화 소견만 관찰 될 뿐, 외상에 의한 급성 추간판 탈출 소견은 확인되지 아니하였다.⑥ 척추관 협착증은 1회성 외상에 의해 유발되는 상병이라기 보다는 개인의 만성적인 질환에 가깝다.그러므로 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1