최초요양신청상병 일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 12. 17. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 10. 6. ○○○○○○ 주식회사의 협력업체인 ○○○○에 입사하여 도장 작업사로 근무하던 사람이다.나. 원고는 2015. 11. 17. 14:00경 근무 중 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 의료기관에서 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 양측 슬관절 염좌' 및 '좌측견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)'을 진단받고 2015. 11. 25. 피고에게 위 각 상병에 관한 요양승인을 신청하였다.다. 이에 대하여 피고는 2015. 12. 17. 원고에게 위 신청 상병 중 이 사건 상병은 퇴행성 변화에 의한 파열이라는 이유로 요양을 불승인하고, 나머지 상병은 요양을 승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고 이전에는 원고의 좌측 견관절 회전근개 부위에 아무런 문제가 없었는데 이 사건 사고로 견관절 부종이 발생할 정도의 상당한 외상을 받아 좌측 회전근개가 급성 파열되었다. 또한 원고는 오른손잡이여서 우측 팔을 주로 사용함에도 우측 팔에는 아무런 퇴행성 변화가 없는데 잘 사용하지 않는 좌측 팔에만 퇴행성 변화가 일어났다는 것은 일반적인 상식에 반한다.이와 같이 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것임에도 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계를 인정하지 않은 피고의 이 사건 처분은위법하다.나. 인정사실1) 원고는 이 사건 사고 다음날인 2015. 11. 18. ○○○○병원에 내원하여 MRI촬영을 하였고, 그 결과 견관절 내 부종이 상당하며 이는 혈종으로 인한 것으로 급성파열 소견으로 보인다는 소견서를 발부받았다.2) 원고는 2015. 11. 24. ○○○○병원에서 견관절경적 회전근개 봉합술을 시술받았고, 우측 견관절에는 회전근개 파열 소견이 없으므로 이 사건 상병은 외상에 의해 발생한 것으로 보인다는 소견서를 발부받았다.3) 피고 원처분기관 자문의 소견자문의 1 : 좌측 견관절 X-ray, MRI 상 퇴행성 변화 관찰됨. 이 사건 상병은 확인되나 퇴행성 파열로 의심되며 재해와 인과관계 없을 것으로 보임자문의 2 : 좌측 견관절 회전근개 퇴축이 심하여 급성 파열은 아니며 만성 파열임4) 피고 공단 ○○ 자문의 소견MRI 상 좌측 견관절 파열건의 해짐(Fraying) 동반한 회전근개 대파열과 퇴축소견 관찰되며 견봉골극이나 근 위축, 상완골 대결절 연골하 골낭종 등 전형적인 퇴행성 소견이 지배적임. 단일외상으로 인한 급성손상 소견은 관찰되지 않아 이 사건 사고와의 상당한 인과관계는 인정하기 어려움[인정근거) 다툼 없는 사실, 갑제2호증, 갑제3호증의 1 내지 6, 갑제8호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법이 규정하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연 과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다. 그러나 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 업무상 요인이 질병의 발생 악화에 원인이 될 가능성을 배제할 수 없다는 정도에 불과하고, 현대의학상 사적인 영역에 속하는 요인이 질병의 발병 및 악화에 관여하고 있어 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다2) 위 인정사실에 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지를 더하면 알 수 있는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다거나 자연적 진행속도 이상으로 악화되었다고 추단하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) ○○○○병원의 소견서는 이 사건 사고 직후 원고 좌측 견관절 내에 혈종(hematoma)으로 인한 부종이 상당하여 급성 파열 소견으로 보인다는 내용이다. 그러나 원고가 제출한 방사선판독결과(갑제8호증의 1)에 의하더라도 원고 좌측 견관절내에 액체가 고여 있다는(fluid collection) 소견만 있을 뿐 그 액체가 내부 출혈에 따른 혈종이라는 아무런 근거가 없다. 또한 이러한 부종의 소견은 회전근개 파열 뿐 아니라 일반 염좌의 경우에도 흔히 나타날 수 있다. 따라서 이러한 부종 소견만으로 원고 회전근개가 급성 파열되었다고 본 위 소견서 내용은 객관적이고 합리적인 의학적 근거 없이 내려진 것으로서 이를 그대로 받아들이기 어렵다.나) ○○○○병원의 소견서는 우측 견관절 회전근개의 파열소견이 없으므로 좌측 견관절 회전근개의 파열은 외상으로 인한 것이라는 내용이다. 그러나 퇴행성 변화가 반드시 양측 모두에 대칭적으로 나타난다는 객관적이고 신뢰할만한 의학적 근거가 없다. 따라서 우측에 퇴행성 변화가 없다는 이유만으로 좌측에 나타난 파열이 외상성이라는 것은 아무 근거 없는 논리의 비약으로 이를 그대로 받아들일 수 없다.다) 퇴행성 파열과 외상성 파열은 방사선 사진, MRI 사진 등에서 각자 특징적인 의학적 소견을 보이므로 위와 같은 진단자료를 검사하면 이를 어렵지 않게 구별할 수 있다. 그런데 원고에 대한 방사선 사진, MRI 사진 등을 검사한 다수의 의학전문가들이 공통되게 위 진단자료들에서 외상성 파열에서 나타나는 특징적 소견들은 없고 퇴행성 변화에서 나타나는 특징적 소견들만 관찰된다고 판단하고 있다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1