요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2015. 10. 1.과 2015. 11. 25. 각 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 모두취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1.처분의 경위가. 원고(1955. 10. 11.생)는 1989. 2. 2.부터 1992. 10. 4.까지 ○○○○ 주식회사에서, 1993. 2. 10.부터 2014. 5. 15.까지 대한석탄공사 ○○광업소에서 각 근무하였다.나. 원고는 위 가.항 기재와 같이 근무하면서 요추 제1-5번간 다발성 추간판탈출증,요추 제3-5번간 척추관협착증이 발병하였다면서 2015. 7. 24. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 원고의 위 신청 상병은 퇴행성 변화에 의한 것일 뿐 업무로 인한것으로 볼 수 없다는 이유로 2015. 10. 1. 원고의 위 신청을 받아들이지 아니하는 처분을 하였다.원고는 위 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다.다. 원고는 위 가.항 기재와 같이 근무하면서 양측 대퇴골두 무혈성괴사가 발병하였다면서 2015. 8. 28. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 원고의 위 신청 상병은 업무로 인하여 발병한 것으로 볼 수 없다는 이유로 2015. 11. 25. 원고의 위 신청을받아들이지 아니하는 처분을 하였다.원고는 위 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었다.(이하에서는 위 나.항과 다.항 기재 각 처분을 순서대로 ‘이 사건 제1, 2 처분’이라하고, 통틀어서는 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제4, 5, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 신청한 상병인 요추 제1-5번간 다발성 추간판탈출증, 요추 제3-5번간 척추관협착증, 양측 대퇴골두 무혈성괴사는 원고가 20년 이상 탄광에서 근무하면서 한 신체에 부담이 되는 작업으로 발병한 것임이 분명하다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 질병으로 인정하려면 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 그 증명책임은 원칙적으로 근로자측에 있으나, 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 법적·규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 그 증명이있다고 보아야 한다.2) 이 사건 제1 처분의 경우을 제1호증의 1의 기재, 이 법원의 인제대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 원고에게서 확인되는 척추관협착 등은 업무로 인하여 발병하였다고봄이 타당하다.① 요추의 추간판탈출이나 척추관협착은 급격한 외상에 의해서 발병하기도 하지만일상생활 중 반복하여 척추에 부담이 되는 작업을 하는 경우에도 발생한다.② 원고는 대한석탄공사 ○○광업소에서 보갱보조부로 21년 이상 탄광 내에서 운반항도 보수작업(채탄막장이나 굴진막장으로 진입하는 곳에 막중한 압력이 가해져 굴이 무너지거나 오그라들어 전차나 사람이 출입하지 못하는 지경에 이르면 그 부분 동발을 교체하고 더 이상 내려앉지 않게 보수하는 일) 등을 하였는데, 동발을 어깨에 멘상태에서 나르고, 무거운 모터나 기계는 여럿이 목도를 하여 운반하며, 무거운 것을 들고 항도가 좁은 곳을 지나갈 때는 머리와 허리를 구부리고 다녀야 했다.따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 제1 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3) 이 사건 제2 처분의 경우을 제1호증의 2의 기재, 이 법원의 ○○○대학교 서울병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 원고에게서 확인되는 양측 대퇴골두 무혈성괴사는 업무로 인하여 발병하였다고 봄이 타당하다.① 이압증(dysbarism)은 대퇴골두 무혈성괴사를 일으킬 수 있는 내과적 원인으로알려져 있는데, 탄광근로자에게서 이러한 이압증이 많이 나타나는 것으로 보고되고 있다.그런데 원고는 대한석탄공사 ○○광업소에서 보갱보조부로 21년 이상 탄광 내에서 운반항도를 보수하는 작업 등을 하였다.② 원고는 대한석탄공사 ○○광업소에서 근무하던 2001년경 골반에 통증이 있어○○대학교 ○○○○○○○○병원에 내원하여 대퇴골 괴사 진단을 받고, 양측 고관절인공관절 치환술을 받기도 하였다.③ 대퇴골두 무혈성괴사를 일으키는 원인으로 음주가 있는데, 을 제2호증의 기재만으로는 원고가 폭음을 하거나 장기간 술을 마셨다는 등 대퇴골두 무혈성괴사를 일으킬 만한 음주습관을 가졌었음을 인정하게 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 제2 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과같이 판결한다.판사 판사1