추가상병불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2016. 1. 14. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분 중 우측 어깨 회전근개 파열에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 1. 14. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1985. 1. 12.부터 서울특별시 ○○○○ 청소행정과 소속 환경미화원으로 도로청소 등의 업무를 수행하던 중, 2010. 6. 29. 17:10경 서울 이하생략 앞에서 도로청소를 위해 도로를 건너다가 달려오는 2.5톤 화물트럭 앞 범퍼에 전신이 충돌 당하는 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 이로 인해 원고는 '뇌경막하출혈, 기질성정신장에, 뇌좌상'의 상병으로 2012. 5. 31.까지 요양 후 피고로부터 제7급의 장해등급을 부여받았다.나. 그 후 원고는 2015. 12. 28. '우측 어깨 회전근개 파열, 좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 낭종, 우측 슬관절 내측 반월상 연골파열(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)'에 대하여 피고에게 추가상병 신청을 하였다.다. 피고는 2016. 1. 14. '양 무릎의 MRI에서 외상으로 인한 반월상 연골의 파열 소견이 보이지 않으며, 퇴행성 변화에 의한 이상 소견만 확인됨. 또한 우측 어깨 MRI에서는 극상근 및 극하근 손상이 의심되나, 지방변성이 심하고 급성 여부를 알 수 없어 재해와의 인과관계를 판단하기 어렵다.'라는 피고 즉 자문의사들의 의학적 소견에 따라 이 사건 추가상병 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 피고는 2016. 4. 18. 원고의 심 사청구를 기각하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 추가상병 중 우측 어깨 회전근개 파열은 이 사건 사고 당시 원고가 도로에 전도되면서 어깨 관절에 부상을 입어 발병한 것이고, 좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 낭종, 우측 슬관절 내측 반월상 연골파열은 이 사건 사고로 인하여 기존의 퇴행성 병변이 자연경과 이상의 속도로 급속히 악화되어 발병한 것이다. 따라서 이와 다른 전제에서 이 사건 추가상병 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고 주치의(○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원)의 의학적 소견MRI상 좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 낭종, 우측 슬관절 내측 반월상 연골파열의 병변이 확인되며, 그 원인은 정확히 알 수 없음.2) 피고 원처분 지사(서을남부지사) 자문의들의 의학적 소견가) 자문의 1 : 양 무릎의 Ⅷ에서 외상으로 인한 반월상 연골의 파열 소견이 보이지 않으며, 퇴행성 변화에 의한 이상 소견만 확인됨. 또한 의무기록상 우측 어깨의 통증 호소 내용이 확인되지 않으며, 2010. 8. 17.경 우측 어깨 MRI에서는 극상근 및 극하근 손상이 의심되나, 지방변성이 심하고 급성 여부를 알 수 없어 재해와의 인과관계를 판단하기 어려움.나) 자문의 2 : 초진기록상 우측 견관절, 양측 슬관절에 대한 증상 호소 및 진찰소견은 볼 수 없고, 입원 경과 기록상에서도 볼 수 없음. 2010. 8. 17.경 우측 어깨 MRI상으로 극상근 및 극하근의 파열 소견, 지방침윤, 퇴축소견, 우측 상박골 근위부 대 결절 부위에 연골하 낭종 소견, 견쇄관질의 비후성 관절염 소견 등 만성 퇴행성 소견으로 판단됨. 2014. 12. 30.경 양측 슬관절 CR 영상 및 2015. 3. 12.경 양측 슬관절 MRI상으로 양측 슬관절의 골극 형성 등 퇴행성 관절염 소견이며, 우측 슬관절 내측 반월상 연골 후각의 수평파열 소견과 좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 낭종의 소견이 관찰됨.3) 피고 본부 지문의들의 의학적 소견가) 자문의 1 : 2010. 8.경 MRI상 회전근개의 심한 퇴축을 동반한 대파열로서 이는 기존의 퇴행성 질병임.나) 자문의 2 : 2015. 3. 12.경 촬영한 MRI에서 우측 슬관절의 내측 반월상 연골은 실질부의 변성변화를 동반한 퇴행성 수평파열 소견이고 좌측 슬관절의 외측 반월상 연골은 뚜렷한 파열소견이 아닌 실질부의 변성변화를 동반한 낭종이 관찰되는 상태4) 이 법원의 진료기록 감정의의 의학적 소견이 사건 추가상병은 모두 지속되는 노동으로 발병할 수 있고, 원고가 제출한 의무기록 사본 등의 자료를 참조할 때, 원고가 수행한 업무나 이 사건 사고가 이 사건 추가상병의 퇴행을 자연경과 이상의 속도로 악화시킬 수 있음. MRI 소견으로 보아 이 사건 추가상병과 이 사건 사고와의 인과관계는 미약하다고 판단됨. 우측 견관절 MRI 소견상 만성 퇴행성 소견이 확인됨. 2014. 12. 30.경 양측 슬관절 CR영상 및 2015. 3. 12.경 양측 슬관절 MRI상으로 양측 슬관절의 골극 형성 등 퇴행성 관절염 소견이며, 우측 슬관절 내측 반월상 연골 후각의 수평파열 소견과 좌측 슬관질 외측 반월상 연골 파열 및 낭종의 소견이 관찰되므로, 이 사건 추가상병과 이 사건 사고와의 인과관계는 인정하기 어려움.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7 내지 13호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 우측 어깨 회전근개 파열 부분에 대한 판단가) 산업재해보상보험법 제37조 제1항에 말하는 '업무상의 재해'란 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 한다. 또한 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련 하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두1424 판결, 대법원 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결 등 참조).나) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 거시한 증거들에 갑 제6호증의 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원장, 소외1에 대한 각 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들을 모두 종합하여 보면, 이 사건 추가상병 중 우측 어깨 회전근개 파열은 원고의 우측 어깨 회전근개 부위에 있던 퇴행성 병변이 이 사건 사고로 인해 자연경과 이상의 속도로 악화된 것으로 보여 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분 중 우측 어깨 회전근개 파열에 대한 부분은 위법하여 취소되어야 한다.(1) 원고에 대한 건강보험 요양급여내역을 살펴보면, 원고는 이 사건 사고 발생 이전에 우측 어깨 부위에 대한 치료를 받은 내역이 없었으며, 이 사건 사고 발생 이전에 환경미화원으로서의 업무 수행에 있어서도 특별한 지장은 없었다.(2) 2011. 2. 17.경 ○○병원에서 원고의 우측 어깨 회전근개 파열에 대한 수술을 집도하였던 정형외과 의사 소외1은 사실조회 결과를 통하여, ① ○○○○병원 초진의무기록에 의할 때, 원고의 우측 어깨 회전근개는 파열의 깊이가 '전층 파열' 파열의 넓이는 광범위 파열에 해당하였는데, ② 우측 어깨 부위의 지방변성은 이 사건 사고 이전부터 진행되었을 가능성이 높고, ③ 원고는 회전근개의 이상이 서서히 진행되면서 증상 없이 취약한 상태로 잠복해 있던 중 이 사건 사고로 인하여 급격하게 회전근개의 이상이 진행되어 회전근개의 광범위한 전층 파열로 상태가 악화되었을 것으로 보이며, ④ 원고에게 발생한 우측 어깨 회전근개의 광범위한 전충 파열은 외상이 75%, 퇴행성이 25%의 관여를 한 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하였다.(3) 이 법원의 ○○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원장에 대한 사실조회 결과에 의하면, 일반적으로 회전근개 파열의 원인은 선행하는 회전근개의 퇴행성 변화가 진행하거나 그 과정에서 외상이 가해져 발생한다는 사실을 알 수 있다.(4) 한편, 이 법원의 진료기록 감정의 역시 우측 어깨 회전근개 파열의 일반적 발병 원인에 대하여 위 ○○병원장에 대한 사실조회 결과와 같은 내용으로 그 의학적 소견을 제시하였고, 원고의 우측 어깨 회전근개 부위에 있던 퇴행성 병변이 이 사건 사고로 인해 자연경과 이상의 속도로 악화되었을 수 있다는 의학적 소견도 제시하였다.(5) 피고 원처분 지사(서울남부지사)의 자문의들 중 한 자문의도 2010. 8. 17.경 촬영된 우측 어깨 MRI상으로 원고의 극하근에 외상성의 손상이 의심된다는 의학적 소견을 제시하였다.(6) 피고 측 자문의들 및 이 법원의 진료기록 감정의는 2010. 8. 17.경 촬영된 원고의 우측 어깨 부위에 대한 MRI 영상에 근거하여 우측 어깨 회전근개 파열의 원인이 만성 퇴행성으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하였다. 그런데, 원고의 우측 어깨 부위에 대한 MRI 촬영이 이루어진 2010. 8. 17.은 이 사건 사고일로부터 약 50일이 경과한 후인바, 이러한 시간적 경과로 인해 위 MRI 영상에서 외상으로 인한 손상아 발견될 수 있는 가능성은 이 사건 사고 발생 직후 원고의 우측 어깨 부위를 촬영한 MRI 영상을 판독하였을 경우보다 더 낮아졌을 것으로 보인다.2) 좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 낭종, 우측 슬관절 내측 반월상 연골파 열 부분에 대한 판단앞서 본 법리에 비추어 살피건대, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가 상병 중 좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 낭종, 우측 슬관절 내측 반월상 연골파 열과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.오히려 위 인정사실, 갑 제6호증의 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원장에 대한 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 반월상 연골의 횡 파열은 일회성 외상보다는 노화 등과 관련하여 발생하는 것으로서 퇴행성 병변에 해당 한다는 사실, 원고에 대한 건강보험 요양급여내역상 원고는 이 사건 사고 발생전 무릎 관절증을 원인으로 여러 차례 치료받은 내역이 있는 사실이 인정될 뿐이다.따라서 이 사건 처분 중 좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 낭종, 우측 슬관절 내측 반월상 연골파열에 대한 부분은 적법하므로, 이 부분에 대한 취소를 구하는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1