재요양및추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2018누31100,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 1. 29.(소장 청구취지 기재 ‘2016. 5. 31.’은 오기로 보인다) 원고에게 산재요양 및 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○서비스 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 2015. 4. 21. 철근을 운반하는 과정에서 넘어져 2015. 8. 26.까지 피고로부터 ‘둔부의 좌상’(이하 ‘이 사건 기승인 상병’이라 한다)으로 산업재해보상보험법상의 요양급여를 받았다.나. 그 후 원고는 2015. 12. 24. ‘천추의 골절, 폐쇄성’(이하 ‘이 사건 신청 상병’이라한다)을 추가로 진단받아 피고에게 추가상병 및 재요양을 신청하였다. 이에 대하여 피고는 2016. 1. 29. MRI 영상에 의하면 추가상병인 천추의 골절(폐쇄성)이 확인되지 않고 재요양 타당성도 없다는 의학적 소견에 따라 위 신청을 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 피고는 2016. 5. 31. 위 처분과 같은 이유로 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 2, 갑 제2호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 골상 또는 골절과 상당인과관계가 있는 신경계통의 통증으로 인하여 치료를 받았고 계속 치료를 받기 위하여 추가요양 및 재요양 신청을 하였다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상의 재해라고 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것이므로, 업무와 질병 사이에 상당인과관 계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인 과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상 적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2010. 9. 9. 선고 2010두10372 판결 참조).2) 갑 제3호증의 1 내지 4의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 2015. 12. 23. 서울특별시 ○○○병원에서 받은 진단서에 의하면 원고가 2015. 4.경 공사장에서 다친 이후 앉아있을 때 지속적으로 둔부 통증을 호소하였고 수상 후 촬영한 자기공명영상에서 천골 골절 의증 소견이 있었던 사실, 원고는 2015. 9. 1. 위 병원에서 신경차단술을 받고 2015. 11. 4.경과 2015. 12. 2.경 재생치료를 시행하였으나 효과가 미미한 상태로 경구 약물 치료 중인 사실 등을 인정할 수 있다.그러나 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음 과 같은 사정들에 비추어 보면 위 인정사실만으로는 이 사건 신청 상병이 새로이 발병 하였다거나 이 사건 신청 상병이 업무상 재해 또는 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 발병하였다거나, 기승인 상병이 재발하거나 악화된 것이라고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 부족하다. 그리고 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 해당한다고 보기도 어렵다.① 원고는 2015. 12. 24. 이 사건 추가상병신청을 하면서 추가상병소견서를 구비서류로 첨부하였는데 서울특별시 ○○○병원장이 발급한 추가상병소견서상 추가상병신청 상병명에 ‘천추의 골절, 폐쇄성’으로 기재되어 있고, 재요양 신청서에 첨부된 같은 병원의 초진소견서(재요양)에도 상병명으로 ‘달리 분류되지 않은 천미추 장애, 천추 및 천 미추부, 천추의 골절, 폐쇄성’으로 기재되어 있어 피고가 이 사건 신청 상병을 기준으로 판단한 것은 적법하다.② 원고에게 이 사건 신청 상병이 있는지 확인해 보면 피고 자문의 및 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면 원고가 사고 직후인 2015. 4. 23. 촬영한 MRI 영상에서 골좌상 소견은 확인되나 골절선은 보이지 않아 천추골절은 아닌 것으로 판단된다.③ 원고의 이 사건 기승인 상병인 둔부좌상은 골좌상을 포함하는 개념으로 당초의 요양승인신청 시 MRI 영상에서 골좌상이 관찰되었기 때문에 둔부좌상을 이유로 한 요양신청이 승인되었던 것으로 보이고 둔부좌상에 대한 요양은 종결되었다.3) 따라서 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결 론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.　판사 판사1