요양일부불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2016. 2. 3. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 1. 20. 14:30경 주식회사 ○○의 프레스반 작업 설명과정에서 OFF 스위치를 작동하지 않은 상태에서 발스위치를 밟아 슬라이드가 하강하여 금형에 이마를 부딪치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 당한 후 ‘뇌진탕, 이마 심부 창상, 좌측 측두부 창상, 좌측 턱관절 염좌’의 진단을 받아 피고에게 위 상병들에 관한 최초 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2016. 2. 3. 전항 기재 상병들 중 ‘이마 심부 창상, 좌측 측두부 창상, 좌측 턱관절 염좌’에 관하여는 요양을 승인하고, ‘뇌진탕’에 관하여는 피고 자문의 2인에게 의학적 자문을 의뢰한 결과 ‘뇌진탕은 일시적 의식소실이나 신경학적 결손 증상 등 근거소견이 확인되지 않아 상병 타당성이 부족하다’는 공통된 소견을 받았다는 요양을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 심사청구 하였으나 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 사고로 뇌진탕을 입었음에도 이에 관한 요양을 승인하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단　앞서 인정한 사실이거나, 앞서 든 증거에 갑 제1호증, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 사정을 종합하면, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 뇌진탕이 발병하였다고 봄이 상당하므로 의식소실이나 신경학적 결손 증상이 확인되지 않는다는 이유로 뇌진탕에 대한 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.　　① 이 법원의 신체감정의의 감정결과는 다음과 같다.○ 다음은 뇌진탕의 의학적 정보의 내용입니다.뇌진탕은 ‘일시적 뇌기능 소실을 동반한 뇌 손상으로 정의된다. 뇌진탕의 증상은 ’신체적, 인지기능, 감정적 증상’ 등 다양한 모양으로 나타날 수 있다. 일반적으로 그 증후들은 ’의식 소실, 기억력 소실 등의 물리학적 증후(physical signs)나, 불안정 등의 행동의 변화(behavioral changes), 인지기능의 이상(cognitive impairment), 수면의 불편(sleep disturbances) 등의 증후들로 카테고리 지어질 수 있다. 상기의 뇌진탕에 대한 의학적 정보를 근거로 볼 때 뇌진탕은 일시적 뇌기능의 소실로 정의되는 바, 의식소실은 그 증상, 증후 중의 하나로 나타날 수 있다 추정된다. 뇌진탕의 뇌기능에 영향을 주는 외상성 뇌손상(traumatic brain injury)이다. 주로 그 효과는 두통, 집중의 문제, 기억력, 균형 등에 문제들 로 일시적인 경우(usually temporary)가 대부분이다.뇌진탕은 보통 두부에 충격이 가해졌을 때 생긴다. 머리나 상체를 흔들어도 생길 수 있다. 어떤 뇌진탕은 의식소실을 가져오기도 하나 대부분은 아니다.뇌진탕의 증후는 보통 2주 정도 이후이면 증상이 호전되는 일시적인 것으로 이해되어지고 있다 추정됩니다.○ 상기의 뇌진탕에 대한 의학적 정보를 근거로 볼 때 ‘뇌진탕은 의식소실을 가져오는 경우도 있으나, 대부분은 그렇지 않은 것’으로 이해됩니다. 그러므로 뇌진탕은 ‘반드시 일시적 의식소실을 동반한다’라고 단정하기는 어렵다 추정됩니다.　　② 이와 같은 뇌진탕에 관한 의학적 정보에 의하면, 뇌진탕은 보통 두부에 충격이 가해졌을 때 생기고 머리나 상체를 흔들어도 생길 수 있는 것인데, 원고가 금형에 머리를 부딪치는 이 사건 사고로 15cm에 이르는 이마 심부창상, 9cm에 이르는 좌측 측 두부 창상과 턱관절 염좌를 입은 점에 비추어 볼 때 이 사건 사고로 뇌진탕의 원인이 될수 있는 정도로 두부에 충격을 입었을 것으로 보인다.　　③ 원고 주치의는 발병 경위와 원고의 두부 동통 호소 등에 의하여 뇌진탕을 진단하였을 것으로 보이는데, 앞서 본 의학적 정보에 의하면, 두통 등의 비교적 가벼운 일 시적인 증상도 뇌진탕의 효과이므로, 원고에 대하여 뇌진탕의 진단은 상당성이 있어 보인다.　　④ 반면, 앞서 본 의학적 정보를 참고할 때에, 뇌진탕 진단에 의식소실이나 신경학적 결손이 필수적인 것으로 보이지 않는다.3. 결론　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1