요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2016누12113,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 12. 30. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 주식회사 ○○○ 품질보증부에서 근무하던 중 2015. 10. 21. 14:34경 사무실 내 책상에서 생산품에 대한 라벨링 작업을 하다가 갑자기 쓰러져 병원으로 후송되었고, ○○○○병원에서 인공소생술로 성공한 심장정지, 저산소성 뇌손상, 폐렴, 심실성 빈맥, 기관절개 상태, 인지장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 진단되었다원고는 2015. 11. 12. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2015. 12. 30. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제2, 3, 6, 9, 11, 21호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 업무상의 과로와 스트레스로 인하여 발생하거나 기존질병이 악화되어 유발된 것이어서 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있으므로, 이와 달리 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.1) 담당업무원고는 2013. 12. 17. 주식회사 ○○○에 입사하여 품질보증부에서 근무하면서 주로 생산품에 대한 품질검사업무를 담당하여 왔는데, 생산품의 성능 등 품질을 직접 검사하고 발주사의 검사를 진행한 다음 생산품 포장, 검사서 등 납품서류 작성, 라벨링 등의 작업을 하였다.원고는 2014. 12.경부터는 육상장비 및 해상장비 관련 생산품에 대한 품질검사업무 외에 신규 사업분야인 항공장비 관련 생산품에 대한 품질검사업무도 담당하였다.2) 근무현황원고는 주 5일(월요일-금요일), 1일 9시간 주간근무제(08:30부터 18:30까지, 점심식사시간 1시간)로 근무하였는데, 18:30 이후에 연장근무를 하거나 토요일에 근무를 하기도 하였다.원고가 근무 중에 쓰러진 2015. 10. 21.을 기준으로 그 직전 12주 동안의 근무시간은 아래 표의 같은데, 원고의 1주당 근무시간은 직전 1주 동안에 48시간 10분, 직전 4주 동안에 평균 약 38시간 35분, 직전 12주 동안에 평균 약 41시간 23분이었다.구분근무일수휴무일수근무시간구분근무일수휴무일수근무시간1주 전5248시간 10분7주 전5248시간 38분2주 전4338시간 3분8주 전5248시간 13분3주 전5241시간 7분9주 전4339시간 9분4주 전3427시간 3분10주 전5248시간 7분5주 전5248시간 19분11주 전4339시간 5면6주 전5247시간 36분12주 전3430시간 3분3) 건강상태원고는 근무 중에 쓰러진 2015. 10. 21. 당시 29세(1986. 10. 7.생)의 남성으로 평소 음주를 하고 약 10년 동안 흡연을 하여 왔다.원고는 2013. 12. 13. 실시된 채용신체검사 결과 혈압(143/94mmHg)에 대한 관리가 필요한 것으로 진단되었다. 원고는 2014. 12. 30. 실시된 건강검진 결과 고혈압(140/100mmHg 의심, 고중성지방혈증(302mg/dl) 주의, 간질환 의심, 경미한 고콜레스테롤혈증, 비만 등으로 진단되었고, 2015. 1. 28. 실시된 2차건강검진 결과 고혈압(140/90mmHg) 의심으로 진단되었다. 원고는 고혈압 등에 대한 치료를 받지 않았다.4) 의학적 견해가) 원고 주치의(○○○○병원)원고는 급성 심정지 후 저산소성 뇌손상이 발생하였고, 의식저하(혼수) 상태로 대화가 불가능한 식물인간 상태임.나) 피고 업무상질병판정위원회원고의 업무상의 과로, 작업부담의 급격한 변화나 급격한 스트레스 증가 등이 확인되지 않고, 이 사건 상병은 기저질환의 악화로 인한 것으로 보임. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계를 인정하기 어려움.다) 진료기록감정의(○○○병원 신경외과)이 사건 상병의 발생원인은 급성 심정지로 보임. 일반적으로 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 흡연, 비만 등 관상동맥질환의 고위험인자가 있는 경우에 급성 심장사의 위험도가 증가하고, 특히 흡연을 하는 경우에 그 위험도가 증가하는 것으로 알려져 있음. 원고에 원고의 고혈압, 경미한 고콜레스테롤혈증 및 고중성지방혈증, 흡연 등 위험인자가 적절히 관리되지 못하였고, 원고의 업무상의 과로 및 스트레스가 객관적으로 증명될 수 없는 점 등을 고려하면, 이 사건 상병의 가장 근본적이고 유력한 발생원인은 기존질환 및 위험인자의 관리소홀인 것으로 보임.원고의 업무상의 과로, 스트레스가 객관적으로 확인된다면, 그와 같은 과로, 스트레스 등에 의하여 이 사건 상병이유발되거나 악화되었을 가능성이 있음.[인정근거] 갑 제니 3 내지 6, 8, 9, 12 내지 19, 23호증의 기재, 이 법원의 ○○○ 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상의 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 추정하는 측에서 입증하여야 하는데, 그 입증의 정도는 반드시 의학적자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니지만 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당 인과관계가 추단될 정도에는 이르러야 하고, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).위 인정 사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉 원고의 업무 시간과 내용 등에 비추어 원고의 업무가 이 사건 상병의 발생원인으로 보이는 급성 심정지를 유발할 정도의 신체적·정신적 부담을 야기하는 것이었다고 보기 어려운 점, 원고가 고혈압, 고콜레스테롤혈증 및 고중성지방혈증, 흡연 등 급성 심정지의 위험인자를 보유하고 있었음에도 이를 적절히 관리하지 않았고, 그와 같은 위험인자가 급성 심정지에 의한 이 사건 상병 발생의 가장 근본적이고 유력한 원인으로 보인다는 의학적 견해(진료기록감정의)가 제시된 점 등을 고려하면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무상의 과로나 스트레스가 직접 급성 심정지를 유발하거나 기존질병을 자연적 경과 이상으로 악화시켜 급성 심정지를 유발함으로써 이 사건 상병을 발생시켰다고 볼 수 없고. 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1