요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】ㄴ피고가 2015. 11. 2. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 대상 주식회사(이하 ‘이 사건 사업장’이라고 한다) 소속 근로자로 2014.9. 4. 14:30경 서울 강북구 소재 ○○○마트 미아점에서 근무하던 중 두통 증의 증세로 마트 내에서 쓰러져 119구급대에 의하여 의료기관에 호송되어 ‘중대뇌동맥에서 기원한 뇌지주막하 출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)을 진단받았다.나. 최초 요양급여신청1) 원고는 2014. 9.경 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여를 신청하였다.2) 피고는 2015. 10. 30. 원고에게, ‘이 사건 상병은 우측 중대뇌 동맥류 파열로 발병하였고, 발병 전 업무상 심한 스트레스가 입증되지 않으며, 단기간 및 만성적인 과로 기준에 미달되므로 업무와의 관련성을 인정하기 어렵다’는 ○○○○○○○○○위원회의 심의결과에 따라 요양불승인 처분을 하였다.다. 두 번째 요양급여 신청1) 원고는 2014. 10. 27.경에도 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여를 신청하였다.2) 피고는 2015. 11. 2. 원고에게, 위 신청내용은 이미 불승인으로 결정 받은 요양신청과 같다는 이유로 위 나. 2)항에서 본 ○○○○○○○○○위원회의 심의결과에 따라 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.라. 재심사 청구원고는 재심사 청구를 하였으나 2016. 3. 31. 기각되었다.[인정사실] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5, 6, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법여부가. 원고 주장의 요지이 사건 상병은, 원고가 업무 중 손가락 골절을 입은 상태로 근무를 하다가 명절을 앞두고 늘어난 업무로 인한 스트레스를 받음으로 인하여 발병한 것이므로 업무와의상당인과관계를 인정하여야 한다.나. 관계법령별지1 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 근로관계 및 업무현황가) 입사일 : 2011. 12. 12.나) 담당업무 : 식품 진열, 판매 등다) 근무장소 : ○○○마트 미아점(이하 ‘○○○마트’라고만 한다)또는 ○○마트 삼양점(이하 ‘○○마트’라고만 한다)라) 근무형태 : 주 5일 근무(일요일 및 월~토요일 중 1일 휴무)마) 근무시간 ① ○○○마트 : 09:00~18:00 (휴게시간 1시간)② ○○마트 : 오전근무일 09:00~18:00(휴게시간 1시간 내지 1.5시간)오후근무일 14:00~23:00(휴게시간 1시간 내지 1.5시간)마감근무일 15:00~24:00(휴게시간 1시간 내지 1.5시간)바) 통상의 시간별 업무 내용 (○○○마트 기준)09:00~12:00 : 식품 진열(마트 업무, 식품코너의 부족한 제품을 창고에서 보충해서 진열)12:00~13:00 : 점심식사13:00~18:00 : ○○○ 업무(식품 발주, 유통기한 점검, 식품 및 매대 청소등)사) 판매실적 관련 사항판매실적에 따라 일년에 한 번씩 연봉이 조정됨.목표량 달성시 실적수당 7만 원을 지급받음.2014년 5월부터 2014년 9월까지 원고의 목표량과 실적은 별지2 표와 같음.2) 이 사건 상병 발병 무렵의 상황가) 원고는 이 사건 상병 발병일(2014. 9. 4.) 9일 전인 2014. 8. 26. 손가락 골절(우수부 제4 중위지골 골절)을 당하여 이 사건 상병일까지 손가락 깁스를 하고 일을하였다.나) 이 사건 상병 발병일은 추석명절연휴(2014. 9. 6.~2014. 9. 10.까지)를 앞둔시점이었다.다) 이 사건 사업장에서 원고의 출퇴근 시간을 별도로 관리하지 않아 업무시간에 관한 객관적인 자료는 없고, 피고의 재해조사서상 이 사건 상병 발병일 전 4주간근무시간내역은 별지3 표와 같다.라) 유통업체의 업무 특성상 명절을 앞두고 업무량과 근무시간이 일정부분 늘었던 것으로 보이는바, 2014. 8. 17.에는 본사 직원이 ○○마트 삼양점을 방문하여 새벽 1시까지 진열업무를 지원한 후 정리업무를 원고에게 맡겼으므로, 해당일에 원고는 그 이후 퇴근을 하였을 것으로 보이므로 해당일에는 2시간 이상 연장근무를 한 것으로 보인다. 사업주 측은 원고가 명절을 앞두고 자발적으로 연장근무를 한 것으로 안다고 진술하였다.3) 원고의 평소 건강상태 등가) 만 46세, 여성, 키 159cm, 체중 60kg나) 과거 진료내역○ 건강보험 요양급여내역2004. 10. 4. ~ 2005. 1. 6. (○○내과의원) 다발성 합병증을 동반한 인슐린- 비의존 당뇨병으로 진료2007. 12. 8. ~ 2007. 12. 11. (○○○내과의원) 상세불명의 과혈당으로 진료○ 건강검진 결과(검진일자 2013. 6. 27.)혈압 : 135/85소견 : 빈혈의심(빈혈 확인 및 원인질환 검사 필요)판정 : 정상 B(검진일자 2014. 6. 27.)혈압 : 125/80소견 : 경계치 혈압(전고혈압)으로 혈압 측정과 함께 혈압관리를 위한 생활습관 유지 필요, 당뇨병으로의 진행을 예방하기 위해 정기적으로 담당 의사와 상담이 필요함.판정 : 정상 B (혈압관리, 당뇨관리, 신장기능 관리)다) 흡연 및 음주 여부원고 진술상 흡연 이력 없고 음주는 체질적 요인으로 과음을 하지 못한다고함.(주1회 이하, 맥주 500cc)4) 이 사건 상병 발병 당일 진료기록 등가) 119구급활동일지주호소 : H.A.(두통), 신고 20분전부터 상기 C/C(깨지는 듯한 통증), sideweakness(-), 현기증/두통(++), 혈압 157/93나) ○○병원 초진진료기록(2014. 9. 4.)혈압 150/93, 과거력 갑상선 기능항진증(2~3년 전)개인력 : Alcohol(-)5) 이 사건 상병과 관련한 의학적 소견 등가) 피고 자문의 소견의학영상자료 및 의무기록에서 우측 중대뇌 동맥류 파열이 확인됨나) ○○○○○○○○○위원회 심의결과우측 중대뇌 동맥류 파열로 인한 발병으로 업무상 심한 스트레스가 입증되지않고, 단기간 및 만성적인 과로기준에 미달되므로 업무상 질병 인정하기 어려움다) 이 법원의 진료기록감정의[원고측 질의사항]○ 대뇌동맥류 파열은 어떤 질병인가요- 뇌동맥류는 뇌에 혈액을 공급하는 중요한 혈관(뇌동맥) 일부가 풍선처럼 부풀어져 있는 혈관질환입니다. 대부분의 뇌동맥류는 뇌동맥의 분지점에서 발생합니다. 뇌동맥류는 매 우 약한 구조를 가지고 있어 쉽게 파열될 수 있으며 파열되면 뇌출혈(지주막하 출혈)을 일으키게 됩니다. 뇌동맥류는 성인의 약 1%에서 발견될 정도로 흔한 질병으로 일단 뇌동맥류 가 파열되면 약 1/3은 병원에 도착하기 전에 사망하고 약 1/3은 병원으로 후송 중 혹은 입 원 중 사망하거나 상태가 나빠 수술을 시행받지 못하게 되는 정도로 무서운 질병입니다. (생략) 뇌동맥류 파열은 매년 인구 10만명당 10~12명의 빈도로 발생하기 때문에 상당수의 성인들이 언제 터질지 모르는 시한폭탁을 머리속에 지니고 산다는 의미도 될 수 있습니다. (생략)○ 일반적으로 대뇌동맥류 파열의 주된 발병원인은 무엇인가요 - 동맥경화, 흡연, 선천성 혈관벽결손, 선천성 결체조직 질병 등○ (생략) 원고의 극히 경미한 고혈압, 당뇨증상이 불과 2개월 후에 발병한 대뇌동맥류파열의 주된 원인으로 단정될 수 있는 것인가요- 주된 원인으로 볼 수 없음○ 갑상선기능항진증은 일반적으로 대뇌동맥류 파열의 주요 발병원인으로 작용하는 질병인가요- 갑상선기능항진증은 대뇌동맥류 발병 및 파열의 원인이 된다는 증거는 없음○ 원고가 이 사건 재해 이전부터 뇌혈관기형인 중대뇌동맥류를 가지고 있었다는 점이의학적으로 입증되었다고 할 수 있는 것인가요- 뇌동맥류는 파열되지 않은 상태로 있다가 어느 일정 시간이 지나게 되면 풍선을 불 면 터지듯이 동맥류가 커지면서 파열되는 질환이므로 파열 전 수년전부터 비파열 뇌동맥류 가 존재하고 있었음○ 단기간 동안 과중된 업무상의 과로와 스트레스는 뇌혈관의 정상적인 기능에 악영향을줄 수 있는 요소이지요- 비파열 뇌동맥류는 파열되기 전 전혀 증상이 없고, 파열될 가능성도 발생부위에 따 라 다소 다르지만 연간 보통 0.1~ 1% 미안으로 파열될 가능성이 있음. 따라서 심한 과로 와 스트레스는 비파열 뇌동맥류가 파열되는데 어느 정도 영향을 미칠 가능성이 있다고 판 단됨. 파열되는 원인으로는 급작스런 혈압상승에 의해 발생되는 경우가 대부분으로 스트레 스나 감정적인 불안정이 혈압상승을 일으켜 뇌동맥류를 파열시켰을 가능성이 있음[피고측 질의사항]○ 이 사건 재해 발생 전 원고의 건강상태는 어떤지요- 2014. 8. 26. 제4수지 골절 이전에는 특별한 건강상태에 이상은 없었음○ 원고에게서 발견되는 중대뇌 동맥류 파열에 관련된 위험인자는 무엇이 있는지요- 파열에 영향을 미치는 기존질병은 없었음○ 일반적으로 어느 어느 정도의 과로 및 스트레스가 누적되어야 중대뇌동맥류 파열의직접적인 원인이 되었다고 평가할 수 있는지요- 산재에서 인정하는 과로와 스트레스가 직접 원인이 될 수 있다고 평가함○ 평소 계속하여 수행하던 업무가 예측 가능한 범위에서 다소 가중되었다고 하여 이를 의학적으로 중대뇌 동맥류 파열의 직접적인 원인이 되었다거나 기존에 가지고 있던 중대뇌 동맥류 파열의 위험을 급격히 악화시킨다고 평가할 수 있나요- 뇌동맥류의 파열은 순간적으로 발생하는 것이기 때문에 과로나 스트레스가 충분하면 혈압을 일정하게 유지시키는 기능이 떨어져서 뇌동맥파열을 발생시키는데 영향을 미친다고 판단함○ 원고의 중대뇌동맥류 파열 발병원인에 관한 전체적인 고견은- 산업재해보상보험에서 인정하는 과로와 스트레스가 있었다고 인정이 되면 뇌동맥류파열에 영향을 미쳤다고 볼 수 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○순천향대학교서울병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법이 정한 업무상 재해란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하므로, 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가있어야 하며, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 입증하여야하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로질병의 발생？악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고있어 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 인정한 바와 같이, 원고에게 뇌동맥류가 있었는데, 그 파열에영향을 미치는 별다른 기존질환은 없었고, 이 사건 상병 발병 무렵 원고는 손가락 하나가 골절된 상태로 깁스를 하고 업무를 하였기 때문에 업무수행에 다수 불편함이 있었을 것으로 보이며, 유통업체의 업무 특성상 명절을 앞두고 업무량과 근무시간이 일정부분 늘었을 것으로 보이기는 하다.3) 그러나 앞서 인정한 사실이거나, 판시 증거들과 증인 이정미의 일부 증언(아래에서 부족증거로 판단하는 부분 제외)에 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음의사실 또는 사정에 비추어 볼 때, 위 인정되는 사실들만으로 이 사건 상병과 업무와의상당인과관계를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 원고의 구체적인 업무는 마트 내에서 상품진열, 식품발주, 유통기한 점검, 식품 및 매대 청소 등의 업무인바, 내용상 육체적, 정신적으로 과중한 부담을 주는 업무로 보이지 아니하고, 업무의 밀도나 높은 것으로 보이지 않는다.② 원고의 업무내용과 손가락 부상의 정도에 비추어 손가락 부상이 업무에 큰영향을 주어 과도한 스트레스를 주는 정도라고 보기 어렵다.③ 원고는 이 사건 사업장에 입사하여 2년이 넘도록 동일한 업무를 담당하였으므로 업무에 상당한 정도로 적응한 상태였을것으로 보인다.④ 판매실적에 관하여 보건대, 판매목표량을 달성하지 못하는 경우 실적수당 7만 원을 지급받지 못하고, 다음 해연봉협상에 불리할 수 있으므로, 이러한 불이익이다소간의 스트레스로 작용하였을 수 있으나, 그 스트레스가 판매 업무를 담당하는 근로자가 받는 일반적인 업무상 스트레스의수준을 넘어서는 것으로 보이지는 않는다.⑤ 원고의 업무장소는 주로 마트 내이므로 업무환경이 양호한 것으로 보인다.⑥ 이 사건 사업장은 업무부담이 많아지는 명절 시즌에는 원고와 같은 판촉직원들에게 아르바이트생을 사용하여판촉직원들의 판매업무를 보조하도록 하고, 아르바이트생 일당은 이 사건 사업장에서 부담하였는바원고도 ○○마트 판매업무를 함에 있어 아르바이트생을 고용하여 사용하여 명절로 인한 업무증가를일정부분 아르바이트생에게 분담시켰던 것으로 보인다.⑦ 다른 사업장에서 ○○○마트에 파견된 판촉직원인 소외1는, 마트 측의 요구를 들어주지 않으면 소속 사업장 상품의 진열 스페이스를 줄이는 등의 불이익이 있어마트 측의 요구에 따라 다른 사업장 제품을 진열하고, 연장근무를 하기도 하였으며, 명절 같은 경우는 대부분 연장근무를 하고,원고는 ○○○마트에서는 연장을 조금하고퇴근한 후 또다시 ○○마트로 가서도 일을 하였다고 증언하였는데, 원고가 하루에 ○○○마트, ○○마트 양쪽 근무를 모두 한 사실은 객관적 자료에 의하여확인되지 아니하고, 그와 같이 근무한 일수와 시간도 객관적으로 확인되지 않으므로[위 증언내용은 앞서 인정한 원고의업무현황과도 다르고, 원고의 진술(갑 제10호증, 진술문답서)과도일치하지 않는다] 위 증언만으로는 원고에게 이 사건 상병 발병 전 뇌혈관질환을 발병할 정도로 유의미한 단기간 동안의 업무상 부담 증가가 있었다고 보기 어렵다.⑧ 이 사건 상병 발병 전 수년전부터 원고에게 비파열 대뇌동맥류가 존재하고있었고, 뇌동맥류는 매우 약한 구조를 가지고 있어 쉽게 파열될 수 있는 것인바, 이 사건 상병 발병 전 원고에게 과중하고도급격한 업무상 부담이 주어졌음을 확인할 만한객관적인 자료가 없는 이상 업무상의 스트레스와 이 사건 상병과의 상당인과관계를 인정하기는 어렵다.4) 따라서 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1