휴업급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누70511,2심-대법원,2017두73433,3심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 2016. 9. 7. 한 진료계획서 불승인 처분, 휴업급여 부지급 처분 및 2016. 9. 8. 한 요양비 부지급 처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 2001. 10. 29. ㈜○○○○에 입사하여 환경미화원으로 근무하였다. 2013. 9. 23. 주행 중인 청소작업차량에서 도로 바닥으로 뛰어내리다가 충격으로 주저 앉는 사고를 당했다. 원고는 이로 인해 ‘내측 반월상 연골파열(우측)’ 진단(아래에서는 ‘이 사건 기존 상병’이라고 하겠다)을 받고, 피고로부터 이 사건 기존 상병에 대해 요양승인을 받았다.원고는 요양 승인에 따라 2015. 7. 31.까지 요양급여를 받았고, 그 후 요양종결되었다.원고는 이 사건 기존 상병으로 요양을 받던 중 ‘우측 슬관절 골관절염, 좌측 슬관절 슬내골 연골연화증’ 진단(아래에서는 ‘이 사건 각 추가 상병’이라고 하겠다)을 받고 피고에게 추가상병을 신청하였다. 피고는 2015. 4. 2. 추가상병 불승인결정을 하였으나, 원고가 제기한 행정소송에서의 조정권고에 따라 2016. 8. 16. 불승인 처분을 취소하고 이 사건 각 추가상병에 대해 요양승인을 하였다.이 사건 각 추가상병에 대해 요양승인이 되자 원고는 피고에게, 2016. 8. 25. “이 사건 각 추가상병으로 2015. 2. 25.부터 2016. 9. 30.까지는 통원치료, 2016. 10. 1.부터 2016. 11. 30.까지는 ‘경골 교정적 절골술’을 위한 입원 치료가 필요하다”는 ○○○○대학교 의과대학부속○○병원 정형외과 전문의의 진료계획서를 제출하였고, 같은 날 요양종결일 이후인 2015. 8. 1.부터 2016. 8. 24.까지의 이 사건 각 추가상병으로 인한 요양비 청구를 하였다. 또 2016. 9. 6.에는 취업하지 못한 ‘2015. 8. 1.부터 2016. 8. 31.까지’의 기간 동안의 휴업급여를 청구하였다.피고는 2016. 9. 7. 원고에게 원고의 진료계획서 제출에 대해 “승인된 이 사건 각 추가상병 상 요양종결일인 2015. 7. 31. 이후 기간은 추가적인 요양이 필요하지 않으며, 이후 수술적 치료에 대하여는 재요양으로 신청하는 것이 타당하다.”라는 이유로 진료 계획을 불승인하는 처분을 하였다.피고는 같은 날 원고의 휴업급여 청구에 대해서도 같은 이유로 “2015. 8. 1.부터는 치료종결 결정하였으므로, 원고가 신청한 2015. 8. 1.부터 2016. 8. 31.까지의 휴업급여 청구기간은 요양승인기간에 해당하지 않는다.”고 하면서 부지급 결정을 하였다.피고는 2016. 9. 8. 원고의 요양비 지급 청구에 대해서도 같은 이유로 “2015. 7. 31.이후 추가 요양이 필요 없어 진료계획 불승인 결정되었다”고 하면서 부지급 결정(진료 계획 불승인 처분, 휴업급여 부지급 처분, 요양비 부지급 처분을 모두 ‘이 사건 각 처분’이라고 하겠다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　이 사건 기존 승인상병의 요양이 종결한 이후에도 원고는 이 사건 각 추가상병으로 인해 일상적인 동작마저도 극심한 통증이 수반되어 계속 치료를 받아왔고, 취업도 불가능했다. 더군다나 경골상부에 절골 수술이 필요한 상태이기도 하다. 원고에게 치료의 필요가 있었고 향후에도 계속 수술 및 치료가 필요하므로 피고는 원고가 제출한 진료 계획서를 승인하고 그에 따라 요양비 및 휴업급여도 지급하여야 함에도 불구하고 이를 거부한 피고의 이 사건 각 처분은 위법하다.나. 판단　산업재해보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 산업재해보상보험법 제51조(재요양)에 의하면, 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 ‘재요양’을 받을 수 있고, 같은 법 제57조(장해급여)에 의하면, 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다. 같은 법 제77조(합병증 등 예방관리) 에 따르면, 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다.위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 타당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).　또 산업재해보상보험법 제52조(휴업급여)에 의하면, 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 것이다.(1) 인정사실(가) 2015. 7. 31. 요양 종결시까지 원고의 치료 내역　원고는 이 사건 사고로 피고로부터 요양 승인을 받고 요양을 하면서 관절경상 내측 반월상 연골 후각부 뿌리 급성 파열 소견 확인되어 남양주○○병원에서 2013. 9. 27. 반월상연골 봉합술을 받았다. ○○○○병원에서 2014. 8. 20. 우측 무릎 MRI 결과 내측 관절염, 연골주위낭종, 연골연화증 슬개골, 내측 반월상연골 뿌리파열, 내측 대퇴골원위 부 국소연골결손이 보였고, 2015. 1. 8. 다시 같은 수술인 반월상연골 내측 후각부 뿌리 봉합술을 받았다. 남양주 ○○병원에서는 2013. 9.부터 2014. 1.까지 치료를 받았다.2014. 1.부터 2015. 1.까지는 ○○○○○○○의원에서 치료를 받았다. 그 내역은 심층열치료, 표층열치료, 경피신경자극 치료 등 물리치료와 약물치료였다.그 후 ○○○○병원에서 2015. 1.부터 2015. 7.까지 치료를 받았다.(나) 요양 종결 이후 원고가 치료받은 내역　피고가 2015. 7. 31.로 요양종결한 이후에도 원고는 ○○○○병원, ○○○○ 중앙의원에서 계속 치료를 받았다. 그 내역을 살펴보면 2015. 8.부터 2016. 8.까지 ○○○○ 병원에서, 우측 무릎 계단 가끔 통증 지속되어 물리치료와 약물치료를 꾸준히 받았다. ○○○○○○ 의원에서도 2015. 8.부터 2016. 8.까지 우측 무릎 통증으로 물리치료(심층/표층열/경피신경자극치료)와 약물치료를 반복했다.　원고는 양 병원에서 약물치료와 물리치료를 동일하게 반복하였고, 여전히 똑같이 아프다고 했다.(다) 원고가 받은 산업재해보상보험법상 급여 내역　원고는 피고로부터 2013. 9. 24.부터 2015. 7. 31.까지 요양급여(입원 85일, 통원 592일)를 받았고, 피고가 그 요양급여액으로 10,946,140원을 지출하였다. 피고는 원고에게 2013. 9. 24.부터 2015. 7. 31.까지 요양기간 동안의 휴업급여로 64,144,930원을 지급하였다.2015. 7. 31. 요양 종결 후 피고는 2015. 8. 11. 원고에게 우측 슬관절 국소부위 동통으로 장해등급 14급 결정을 하고 장해일시금 7,564,420원을 지급하였다.(라) 의학적 소견　① 주치의 소견(○○○○대학교의과대학부속○○병원, 2016. 8. 24.자 진료계획서) : 좌측 슬관절 슬내골 연골연화증으로 지속적인 통증 호소, 경골 상부 교정적 절골술 예정, 수술예정일 2016. 10. 18., 2015. 2. 25.부터 2016. 9. 31.까지 약물치료, 2016. 10. 1.부터 2016. 11. 30.까지 수술, 취업 불가　② 원고 제출 2017. 5. 22.자 서울특별시 ○○의료원 감정인 소외1 진단서 : 양측 무릎 관절염, 현 상태 약물치료, 물리치료 등 보존적 치료 요하는 상태로 2달간 안정가료, 꾸준한 보존적 치료 필요하다.　③ 피고 자문의 소견1 : 좌측 상병에 대해서는 2015. 7. 31. 이후 추가 요양은 필요하지 않을 것으로 사료되며, 이후 수술에 대해서는 재요양 필요함.　④ 피고 자문의 소견2 : 2015. 7. 31. 종결 이후 추가 상병상 추가적인 요양은 필요하지 않으며, 이후 치료에 대하여는 재요양 신청이 필요함.　⑤ 피고 자문의 소견3 : 2015. 7. 31. 종결 이후 추가상병 치료 타당치 않으며, 이후 수술시 재요양신청 필요함.　⑥ 피고 자문의 소견4 : 2015. 7. 31. 종결 이후 추가 상병 필요치 않을 것으로 생각되며 추후 좌측에 대해 재요양 필요.　⑦ 피고 자문의 소견5 : 좌측 슬관절 슬내골 연골 연화증은 2015. 7. 31. 이후 치료가 불필요할 것으로 사료되며, 추가 수술적인 치료는 재요양으로 처리하는 것이 타당할 것으로 사료된다.(마) 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 따른 법원 감정의 의견　① 이 사건 추가 상병 중 좌측 무릎연골연화증은 경도의 상태로 수술을 필요하지 않다고 판단됨.　② 이 사건 추가 상병 중 우측 슬관절 골관절염도 경도 관절염 소견인데, 뿌리 파열이 동반되었고, 관절염이 진행된 상태이므로, 향후 관절염 진행을 최대한 늦추기 위해 절골술이 도움이 될 수 있다. 치료기간은 수술 전후 합하여 3개월 정도로 추정된다.　③ 2016. 8. 24. X-ray상 경도관절염이 보이는데, 2015년과 비교해서 좀 더 진행된 상태이다.　④ 2015. 8. 1. 이후 원고가 ○○○○○○의원과 ○○○○병원에서 물리치료와 약물치료를 꾸준히 받았는데, 치료방법이나 처방의 뚜렷한 변화가 확인되지 않는다.　⑤ 기존 승인 상병인 반월상연골 파열로 수술을 받았으나, 경도의 관절염 상태로 수 년간 지속되었고, 경미한 관절상태 악화 소견이 있으나 뚜렷한 관절상태의 악화는 아닌 것으로 보인다. 따라서 취업이 가능한 상태로 판단된다.[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제8호증, 을 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체 취지(2) 최초 요양종결 이후 이 사건 각 추가상병의 증상이 고정되지 않아 증상호전을 위한 치료가 필요한 상태였는지 여부　원고가 2013. 9. 23. 사고로 최초 요양 승인되어 요양을 받으면서 2년에 걸쳐 2013. 9. 27. 및 2015. 1. 8. 두 차례 우측 무릎 수술을 받았다. 피고는 2차 수술 후 6개월이 지난 2015. 7. 31. 증상이 고정된 것으로 판단하고 요양종결을 하였다. 수술 이후 요양 종결 전에도 원고는 통증을 경감시키는 물리치료(심층/표층열/경피신경자극치료)와 약 물치료를 받아 왔다. 2015. 7. 31. 요양이 종결된 이후에도 원고가 계속 통증을 호소하며 치료를 받고 있으나 그 치료내역 역시 통증을 경감시키는 물리치료(심층/표층열/경 피신경자극치료)와 약물치료를 반복하고 있을 뿐이었고, 그 치료 방법에 별다른 변화가 없었다. 그럼에도 원고는 증상이 호전되지 않았고, 오히려 우측 무릎의 관절염이 악화 되어 요양 종결 후 1년이 경과한 시점에 우측 무릎에 대해 수술이 필요한 상태가 되었다. 원고는 요양 종결 후 잔존하는 통증으로 장해등급 결정을 받아 장해급여도 받았다. 따라서 원고의 요양이 종결된 시점에는, 그 이후 약물치료, 물리치료를 계속하더라도 보존적 치료에 불과하여 증상의 악화만을 방지할 뿐, 더 이상 증상의 개선을 기대할 수 없어 이 사건 승인 상병, 이 사건 각 추가 상병 모두 증상이 고정된 상태였다. 원고의 이 사건 각 추가상병이, 요양 종결 이전 2015. 4. 2. 불승인된 이후, 소송을 통해 2016. 8. 16. 뒤늦게 승인된 사정은 있으나, 요양을 종결한 2015. 7. 31.까지는 승 인 상병과 동일한 부위 내지 인접 부위여서 함께 치료를 받았던 것으로 보이고, 원고 역시 요양 종결 이후인 2015. 8. 1.부터의 요양비와 휴업급여를 구하고 있다.　요양 종결 이후 이 사건 각 추가상병 중 오른쪽 무릎 관절염이 악화되어 수술이 필요한 상태이긴 하나, 그 수술 역시 2015. 7. 31. 요양 종결 이후 1년이 경과한 2016. 10.경에 예정된 것이다. 이는 이 사건 추가 상병의 증상이 이미 고정되어 치료가 종결된 이후 다시 악화됨에 따라 새로 재요양이 필요하게 된 경우에 해당할 뿐이고, 추가 상병승인에 따른 기존의 요양기간에 대한 연속적인 연장이 필요하지는 않다. 피고도 수술적 치료에 대해서는 재요양으로 신청하라고 원고에게 통지하였다.　그러므로 요양종결일에 이 사건 각 추가상병의 증상이 고정되어, 더는 증상 호전의 치료 효과를 기대할 수 없어 치유에 이르렀으므로, 이에 따라 그 이후의 진료계획을 불승인하고, 요양종결일 이후 원고가 지출한 요양비 청구 및 요양종결일 이후 요양을 전제로 한 휴업급여 청구를 거부한 피고의 이 사건 각 처분은 적법하다.3. 결론　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1